结直肠癌肝转移治疗指引.docx

文档介绍：结直肠癌肝转移
诊断和综合治疗指南
（草案）
V
编制单位
中华医学会外科分会胃肠学组
中华医学会外科分会结直肠肛门学组
中国抗癌协会大肠癌专业委员会
2008 年 4 月于杭州
第一部分 诊疗指南
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官 [1] ，结直肠癌肝转移
是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有50〜60%的结直肠癌患者
在初诊时或根治术后发生肝转移，其中绝大多数患者（ 80%~90% ）
的肝转移灶无法获得根治性切除 [2] 。是直肠癌肝转移也是是直肠癌
患者最主要的死亡原因， 肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅
月， 5 年生存率为 0% ， 而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期
为30月，5年生存率达30%〜40%[3]。因此，只有通过积极的多学
科合作团队（ MDT ）联合开展的综合治疗才有可能预防是直肠癌肝
转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后 5 年生存率。
目前我国在该领域内存在着许多不足：观念陈旧、治疗方案混
乱，缺乏多学科协作治疗机制，患者无法得到合理的综合治疗等。
现受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠学组
和是直肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合发起《是
直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案） 》的编写工作，总是国内
外的经验和最新进展，指导和规范我国是直肠癌肝转移的诊断和治
疗。
（注：本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详
见附录一）
一 是直肠癌肝转移的诊断
是 直肠癌肝转移的定义
按照国际通用分类方法：同时性肝转移是指是直肠癌确诊时发
现的或原发灶根治性切除术后 6 个月内发生的肝转移；而是直肠癌
根治术 6 个月后发生的肝转移称为异时性肝转移。
由于是直肠癌根治术后 6 个月内发生的肝转移诊断和治疗与异
时性肝转移类似， 因此本指南中的诊断和治疗按照“是直肠癌确诊时
合并肝转移”和“是直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
是 直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
对已确诊是直肠癌的患者， 除血清 AFP、 CEA 和 CA19-9 检查、
病理分期评估外，应常规进行肝脏 B 超、增强 CT 等影像学检查了
解有无肝转移的发生， 对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏 MRI 检查
[4]（ 1a 类证据， A 级推荐） 。 PET-CT 检查不作为常规推荐，可在病
情需要时酌情应用 [5]（ 2a 类证据， B 级推荐） 。
肝转移灶的针刺活检由于针道种植转移的潜在危害，以及针刺
活检的假阴性等缺陷，仅限于病情需要时应用（ 4 类证据， C 级推
荐） [6] 。
结直肠癌手术中必须常规探查肝脏进一步排除肝转移的可能 [7] ， 对可疑的肝脏结节可考虑术中活检 （3a类证据，B级推荐），术中B 超检查有助于发现术前影像学检查不能发现的肝转移灶。
（三）结直肠癌原发灶根治术后肝转移的随访
在结直肠癌根治术后，应对患者密切随访了解有无肝转移的发
生。
.随访血清AFP、CEA和CA19-9和B超检查：建议术后6个月内 每1〜2月一次；术后6个月〜2年内，每3〜6个月一次；术后2 年〜5年间，每6个月一次。怀疑肝转移的患者加行肝脏增强 CT 和/或 MRI 检查。
. 全面的检查（除上述检查外，还包括病史采集、体格检查、全血
细胞计数、生化检查、全胸片、电子肠镜和肝脏增强 CT 等） ：建议
术后 6个月时进行一次，以后每 12个月进行一次，共 5年。
.对于存在肝转移高危因素的高危 II 期（ T4 、组织分化差、肿瘤周
围淋巴管侵犯、肠梗阻、或 T3 伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定
或阳性、淋巴结活检数量少于 12个）和 III 期的结直肠癌患者，建
议进行更为密集的随访 [8]（1b 类证据， A 级推荐） 。
（四）结直肠癌肝转移灶根治性切除术后随访
结直肠癌肝转移灶根治性切除术后，对患者应进行更为密切的
随访，了解有无肝转移复发。建议术后 2年内，每1〜2个月随访血 清AFP、CEA和CA19-9、B超，每3〜6个月进行一次全面检查（包 括病史采集、体格检查、全血细胞计数、生化检查、全胸片和肝脏
增强 CT 等） ，每 6 个月进行一次胸腹部和盆腔增强 CT 扫描。以后
每12个月进行一次上述全部检查，共5年[8]（1a类证据，A级推荐）。
事实上关于术后随访的间隔，目前仍有不同意见。例如也有推
荐无论II、川期结直肠癌或肝转移切除术后均 3〜6月复查一次或 术后2年内每2〜3月一次，以后每3〜6月一次，直至5年，5年 后每年一次。
二 结直肠癌肝转移的预防
（一）结直肠癌原发灶根治性切除术