文档介绍：危险化学品从业单位安全标准化
考核申请表
□生产□经营□储存
申请单位：青岛信益达工艺品有限品公司
一、基本情况调查
单位名称
青岛信益达工艺品有限公司
地 址
青岛市李沧区九水东路356号
性 质
□国有 □集体□民营 □私营 □合资□独资□其它
法人代表
孙秀萍
电 话
87063902
邮 编
266100
联系人
韩保珍
电 话
87065994
传 真
87065436
手 机
**********
电子信箱
XYD-YQS163. COM
有否倒班 情 况
□有 □否
如有,请注明倒 班人数及方式
员工总数
20
厂休日
周六、周日
可否占用
否
：□一级企』
k考核□二级企业考核 □三级企业考核
，请注明其名称：
，如有请注明证书名称和发证机构：
：综合办公室
？ □汉语 □英语 □其它
？
（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全爭
F准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
孙秀萍
董事长
田志军
经理
杨淑坤
生产技术主管
韩保珍
（兼）安全员
&申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名称
用途
数量(Kg )
属性
聚氨酯油漆
木载体表面防护
50000
涂料
聚氨酯稀料
聚氨酯面漆、底漆
30000
涂料
稀释
（包括临时现场），请填写如下内容
名称
地址
联系人
员工数
电话/传 真
主要业务活动描述
二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
近一年发生死亡、重伤和职业病的情况:
无
可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
无
安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）:
2003年12月主要负责人田志军、安全员取得安全资格证
2005年5月企业取得安全生产许可证
2008年5月企业通过国家规定周期的审查取得安全生产许可证
2008年9月董事长孙秀萍取得安全资格证
2008年主要负责人田志军被评为李沧区安全生产先进个人
企业自成立以来从未发生安全生产事故
有无特殊危险区域或限制的情况:
无
三、其他信息
贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？ □是 □否
2、 在提交申请书时，请同时提交如下文件：
◊营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
◊行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
◊企业简介
◊生产/服务的主要过程的流程图或示意图
◊ 地理位置图及厂区平面示意图
◊主要生产设备和检测设备清单
◊安全标准化管理制度清单
◊自评报告
◊重大风险清单
◊重大危险源清单
◊安全生产方针、目标
◊适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业自评