文档介绍：社区卫生服务调查问卷
随着“新医改”的持续推进，《株洲市公立医院改革试点实施方案》（以下简 称《方案》）也已出台，根据《方案》“一街道一中心、一居一室的原则，城区设 置21个社区卫生服务中心，2011年全面完成标准化建设任务”。为了了解社区 居民对社区卫生服务的认识，推进社区卫生服务中心规范化建设，完善医疗服务 体系，特设计此问卷，请您如实回答！谢谢！
您的年龄—岁，性别—文化程度 职业
一、您经常去就诊的医疗机构
1、二、三级医院 2、职工医院3、社区卫生服务中心 4、私人诊
所
二、您就医的首选因素是（请选择您认为最重要的3项）
1、医疗技术 2、医疗设备 3、价格 4、离家近，方便 5、
卫生机构信誉 6、报销比例 7、就医环境 8、广告
三、您是否到社区卫生服务中心就诊或接受过他们的服务
1、是 2、否（跳至第六题）
四、您接受过社区卫生服务中心为您提供的那些服务？ （可多选）
1、看病 2、建立健康档案 3、慢性病管理 4、预防接种 D、
妇女儿童保健 5、家庭病床或家庭保健合同 6、健康教育或义诊
咨询 7、免费体检 8、上门服务
五、您愿意到社区卫生服务中心就诊的原因是 （可多选）
1、离家近，方便 2、价格相对便宜 3、医疗技术好 4、服务质
量好 5、就医环境好 6、有熟悉医师 7、报销比例高
六、您不愿意到社区 卫生服务中心的原因是(可多选)
1、担心医疗能力不足，耽误了最佳治疗时间 2、担心诊疗设备简
陋 3、就诊环境差 4、担心医护人员的服务态度 5、不知道有
社区卫生服务 6、其他
七、请您对社区卫生服务中心医师和护士的服务态度打分
非常不满意 非常满意
(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
八、请您对社区卫生服务机构医师的技术水平打分
非常不满意 非常满意
(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
九、请您对社区卫生服务中心的就医环境打分
非常不满意 非常满意
(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
十、请您对社区卫生服务中心的医疗收费打分
非常不满意 非常满意
(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
十一、请您对社区卫生服务中心整体印象打分
非常不满意 非常满意
(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
十二、您认为社区卫生服务中心最需改进的是
1、医疗设施 2、服务质量 3、医疗技术 4、医疗费用 5、
就医环境 十三、您是否赞同“社区首诊负责制”（普通门诊必须先到社区 卫生 服务中心就诊， 院普通门诊挂号必须凭社区 卫生服务中心转诊单）。
1、不赞同，条件尚未成熟 2、完全赞同 3、赞同