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医嘱书写规范
医嘱书写规范(一)
目录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
医嘱内容的书写顺序
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：
第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；
第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；
第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；
第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；
第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林、棕色合剂10mltid等；
临时医嘱：
按处理时间顺序写
第一项：三大常规（血、尿、大便）、
第二项血生化常规，
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
心功能不全需立即静注西地兰，则开第四项，
准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能