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广西医院感染管理质量评价标准（试行）说明
一、 为规范我区各级各类医疗机构医院感染（NI）管理工作，保证医疗质量 和医疗安全，自治区卫生厅委托广西医院感染管理质控中心在广泛征求全区医院 感染管理专家意见的基础上，制定了《广西医院感染管理质量评价标准》（以下 简称《标准》）。
二、 《标准》遵循卫生部颁发的《医院感染管理办法》（以下简称《管理办 法》），参照了《医院感染管理办法释义》、《消毒技术规范》、《医疗废物管 理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《病原微生物实验室生物安全 管理条例》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技 术操作规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴 露防护工作指导原则》、《血液透析器复用操作规范》、《广西壮族自治区综合 医院感染性疾病科工作规范》、《医院管理评价指南2008年版》、《消毒供应中 心管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《消毒供应中 心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生 规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法规、 规章及规范性文件，保持与上述文件有关规定相一致。
三、 《标准》充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况，首先确保达 到《医院感染管理办法》的最低要求。同时我们也力图借《标准》促使全区各级 各类医疗机构更加重视医院感染管理学科的建设、发展，使我区整体的医院感染 管理工作逐步赶上或超过全国平均水平。
四、 《标准》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分$900分 为优秀，总得分$600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。
五、 本标准为试行标准，将适时修订。本《标准》由广西壮族自治区卫生厅 医政处负责解释。
项目及基本要求
标准 分
评价细则
考评方法
一、组织管理50分
1-1医院感染管理 组织健全并履行 职责（40分）
20
1-1-1建立预防和控制医院感染的责任制，各级行政领 导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导 责任,医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼 职人员、其他部门也应各负其职。
1-1-2实际床位1100张的医院设立医院感染管理委员 会，主任委员由院长（主管院长）担任；委员会成员组 成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、 临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事 管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部 门的主要负责人）。
1-1-3委员会有会议制度,每年至少召开会议2次，主 任委员主持会议定期讨论医院感染相关问题,医院感染 管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。
查看资料 考核主任或 副主任委员
10
1-1-4实际床位1100张的医院设立独立的感染管理科, 直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员23人（三 级综合医院）/22人（二级综合医院/三级专科医院） 或按每250张床位配备一名专职人员；实际床位＜ 100 张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定 专人兼职。
1-1-5三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。
1-1-6结合本院实际情况,制定相应的医院感染管理规 章制度（如医院感染控制方案、医院感染暴发控制措施 等厂具可操作性
查看资料 考核专职人 员
10
1-1-7临床感染管理小组负责科室内医院感染监测、控 制与管理工作。
现场查看
项目及基本要求
标准 分
评价细则
考评方法
1-2相关职能部门 配合（10分）
10
1-2-1医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行 暴发的调查及采取必要的控制措施。
1-2-2药剂部门定期指导临床合理使用抗菌药物。
]-2-3检验部门定期总结并发布医院感染病原体及其耐 药性的信息；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫 生学监测、流行暴发的病原学调查等。
1-2-4总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。
查看资料 询问医院感 染管理委员 会委员
二、教育与培训50分
2-1专职人员参加 省级或国家级医 院感染培训,每年 接受相关专业培 训
20
2-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证 书（工作满1年）；
2-1-2制定有年度培训计划，保证专职人员每2年至少 有一次省级以上的培训或学术交流活动；
2-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16 学时
查看培训证 明材料及培 训计划
考核专职人 员