文档介绍：人类精子库
申 请书
申请单位：
主管部门：
申请日期： 年 月 日
广西壮族自治区卫生厅
二OO七年
填写说明
一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、 《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。
二、 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请 书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则 取消申请资格。
三、 本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成 nn
丿」丿」°
四、 本申请书应附如下资料：
1、 可行性报告
2、 医疗机构执业许可证（复印件）
3、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情 况、设备和技术条件情况等）
4、 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况）
5、 开展人类精子库场所的建筑设计平面图
6、 人类精子库操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、保密制度、档案管理制度、 自查制度、工作人员行为准则等）
申
请
单
位
名 称
性 质
综合性医院（）专科医院（）其它：
单位地址
邮编
联系电话
传 真
法人代表
联系电话
人 员 情 况
项 目 总 负 责 人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职口 兼职口
电话
何时何地开始从事生殖医学专业工作：
专业工作简述：
人 员 情 况
实 验 室 负 责 人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职 务
专业
专长
电话
专职口 兼职口
何时何地开始从事生殖医学专业工作：
专业工作简述：
其 它 人 员
姓名
年
龄
学历
职称
专业
wim格
专斓训时间、地点
场 所 情 况
接待室 平方米
取精室 间 平方米/间
精子库实验室 平方米
标本存储及档案管理室 平方米
辅助实验室 平方米
设
标本存储罐 个，可存储标本 份
备
情
况
程序降温仪 套
精子运输罐 个
液氮保存罐 个 升/个
恒温培养箱 台
水浴箱 台
百级超净台 台
相差显微镜 台
恒温操作台 套
禺心机 台
电子天平 个
加热平台 台
搅拌机 台
电子消毒器 个
纯水制作装置 个
精液分析设备 套
冰 箱 台
档案管理专用电脑台
其
他 检 查
细胞/分子遗传学检查 有口 无口
生殖免疫学检查 有口 无口
影像学检查 有口 无口
常规临床检查 有口 无口
以往开展此项工作
开始时间：
工作量：
工作流程图:
医疗机构伦理委员会意见：
负责人：
年 月 日
医疗机构意见：
负责人：
公章
年 月 日
所在省、自治区、直辖市专家组意见:
负责人： 年 月 日
所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核意见：
负责人:
人类精子库
申 请书
（示范文本）
申请单位：广西第X人民医院
主管部门：广西壮族自治区卫生厅
申请日期：2007年10月30日
广西壮族自治区卫生厅
二OO七年
填写说明
一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理施》、 《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。
二、 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请 书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则 取消申请资格。
三、 本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成 nn
丿」丿」°
四、 本申请书应附如下资料：
1、 可行性报告
2、 医疗机构执业许可证（复印件）
3、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情 况、设备和技术条件情况等）
7、 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况）
8、 开展人类精子库场所的建筑设计平面图
9、 人类精子库操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、保密制度、档案管理制度、 自查制度、工作人员行为准则等）