文档介绍：附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-4重性精神疾病患者出院信息单
表1-5重性精神疾病失访（死亡）患者登记表
表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
表1-8应急医疗处置知情同意书
表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表
表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）
重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）
附件2个案管理服务记录手册
附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年
度报表
表3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表
表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险彳丁为发生情况年度报表 附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人, 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.
曾经住精神病院，目前在家。
有
没有
2.
因精神异常而被关锁在家。
有
没有
3.
经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话
有
没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.
经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有
没有
5.
经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有
没有
6.
在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有
没有
7.
疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有
没有
8.
过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有
没有
9.
对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有
没有
10.
***，或者自残。
有
没有
11.
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有
没有
注释：
本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。
调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
每个问题答为“有”或“没有”。
当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、 住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)
编 号
姓名
(1)
性别
(2)
年龄
(3)
工作单位及职业 (4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护 人
姓名 ⑹
与监 护人 关系
(7)
符合"线索调 查问题清单" 第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执 业医师签 名及日期
(10)
诊断复核
(11)
精神科执 业医师签 名及日期
(12)
注：(1)至(8)项后，报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报 县(区)级精防机构。
精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排 除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核” 一栏中填写疾病名称并签名。
本表原件保存在县(区)级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
电话:
诊断机构名称：
主管人员：
电话:
诊断复核机构名称：
主管人员：
电话:
日期： 年—月—日
日期： 年—月—日
日期： 年 月 日