文档介绍：2016年护理不良事件分析与对策
护理部
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护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下
护理不良事件的定义及分类
1
护理不良事件的分级
2
护理不良事件发生的相关原因
4
护理不良事件发生的人员特点
5
护理不良事件报告制度及流程及意义
6
护理不良事件的影响
3
2016护理不良事件分析与对策
7
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一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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全球人关注患者安全－－美国
护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，－－，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170－290亿美元。
不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害： 威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。
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全球人关注患者安全———美国
美国调查报告显示：
医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：
医生占38%，护士占38%，药师占11%。
医院其他人员发生差错、事故中
与护士有关的占2%。
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二、护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；
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二、护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
Ⅵ级：死亡。
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三、发生护理不良事件的影响
延长病人住院
时间
增加病人痛苦
增加病人经济
负担
增加医院经济
负担
影响医院形象
影响护理队伍
形象
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海恩法则
一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状
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海恩法则（金字塔理论）
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