深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表.doc

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深圳市残疾人辅助器具特约服务机构
申请表
机构名称 （盖章）
机构地址
联系电话
填报日期
深圳市残疾人联合会
深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表
（盖章） 年 月 日
机构名称
法人
联系人
联系电话
邮政编码
网址
机构地址
开办时间
营业执照
业务范围
执照地址
所属单位
上级主管
业务范围
服务对象
□肢体残疾人□视力残疾人□智力残疾人□听力语言残疾人□精神残疾人
服务项目
□辅具验配0视力辅具0听力辅具0乘移辅具0其它：
□辅具定、改制0假肢0矫形器0轮椅0坐姿椅0无障碍改造0其它：
□辅具应用训练0听力语言训练0盲人定向行走0其它：
□辅具研发0机电0光学0塑料加工0金属0木工0其他：
□辅具维修及改造 0残疾人专用摩托车维修0辅具维修、消毒0其他：
项目名称
机构规模
及结构
场地
平方米，其中直接服务场地 平方米
建筑物
房屋 间，计 平方米，其中直接服务房屋 间
固定资产
万元，其中服务设备 台、套，计 万元
工作人员
总数 人，其中工程技术人员 人，护理人员 人，教师 人
机构 技术 骨干 简介
姓名
年龄学历
专业
职务 相关资历介绍及职责范围
机构服务
能力
米 □视力辅具 □听力辅具 □乘移辅具□假肢矫形器□无障碍改造
服务大力J □辅具维修□其它
1、 服务采取 形式，每月最大服务量 人，目
前平均每月服务 人，每月可新增服务对象 人。
2、 服务采取 形式，每月最大服务量 人，目
前平均每月服务 人，每月可新增服务对象 人。
定、改制/辅具训练能力说明：
收费标准
服务项目
价格
产品价格按 计算，适配服务每阶段/例
收费 元，其它费用按 收费 元。
产品价格按 计算，适配服务每阶段/例
收费 元，其它费用按 收费 元。
产品价格按 计算，适配服务每阶段/例
收费 元，其它费用按 收费 元。
声明
有关适配服务收费事项，□按双方签定的协议执行。□按上栏标准。
机构服务
效果
近两年服务统计
年度
服务人数
无效
有效
显效