文档介绍：产后出血预防与处理指南（草案）
四川大学华西第二医院 刘兴会
产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。因此，有必要制定产后出血预防与处理指南。本指南的制定主要参考了加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防和处理。
一、产后出血的原因与高危因素
产后出血的四大原因是宫缩乏力（70%~90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素（见表1）。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。
表1 产后出血的原因和高危因素
原因 病因 高危因素
宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等
药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等
产科并发症 子痫前期等
羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等
子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等
子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等
子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等
产道损伤 宫颈、*** 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等
或会阴撕裂
剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低
延伸或撕裂
子宫破裂 前次子宫手术史
子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当
胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥
胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史
凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症
肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝
产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期
二、产后出血的诊断
诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期体重（kg）×10%。
常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态（见表2） ；(3)休克指数法（见表3），休克指数=心率/收缩压（mmHg）；(4)血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。
值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150 ml / min；3 h内出血超过血容量的50％；24 h内出血超过全身血容量。
表2产后出血的临床表现
失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统
比例（%） （次） （次） 再充盈速度 （ml/h） 症状
<20 正常 14~20 正常 正常 正常 >30 正常
20~30 >100 >20~≤30 稍下降 偏低 延迟 20~30 不安
30~40 >120 >30~≤40 下降 低