文档介绍：病程记录书写规范
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整理课件
病程记录
病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低。
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病程记录的内容
患者的病情变化；
重要的检查结果及临床意义；
上级医师查房意见；
会诊意见；
医师分析讨论意见；
所采取的诊疗措施及效果；
医嘱更改及理由；
向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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病程记录的基本要求
及时；
真实；
有分析，有综合，有判断。
注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
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一般病程记录的内容
记录时间。
病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
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一般病程记录的内容
治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）
家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。
医师签名。（实****医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）
应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。
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特殊病程记录
首次病程记录；
上级医师查房记录；
诊疗操作记录
抢救记录；
谈话记录；
会诊记录；
疑难病例讨论记录；
转出（入）记录；
阶段小结；
出院记录；
死亡记录；
死亡讨论记录。
术科尚包括：
术前讨论记录；
术前小结；
麻醉记录；
手术记录；
术后病程记录。
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首次病程记录
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括：
书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；
病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；
中医辨病辨证依据及鉴别诊断；
西医诊断依据及鉴别诊断；
入院诊断；
诊疗计划；
医师签名（住院医师、主治医师）。
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首次病程记录
辨病辨证依据
包括辨病与辨证两方面。
应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。
范例：
患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴，证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。
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首次病程记录
中医鉴别诊断
既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。
应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。
范例：
本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。
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