文档介绍：2019年度护理不良事件分析与总结
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护理不良事件的概念
护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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护理不良事件防范制度
，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。
“三查八对一注意”查对制度，熟练掌握各种护理技术操作规程。
，护士不得随便处理病人。抢救病人与手术，执行口头医嘱者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。
，并做好必要记录。
，应引起高度重视，立即核对查实。
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，仔细观察，发现病情异常，即刻报告医生或紧急处理，并按要求做好相关记录。
，严把质量关，及时发现差错、事故的隐患。
，寻找薄弱环节，及时纠正。
，确实做到“放手不放眼”。
，应根据科室存在的安全隐患或借鉴其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
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护理不良事件报告制度
，及时据实登记。
，要及时评估事件发生后的影响，如是上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
：一般事件应由护士长24小时内口头或书面上报护理部；重大事件立即上报，护理部向有关院领导报告。
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，分析原因，并提出防范措施，认真填写《护理不良事件主动上报表》上报护理安全管理小组。
，每季度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提出处理意见，进行全院性控制。
，经护理质量管理委员会讨论，视情节轻重减轻或免于处罚；对于阻止重大安全事故发生的报告人奖励；对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人予奖励；隐瞒不报经查实，视情节严重程度给予处罚。
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2019年不良事件汇总
针刺伤
（两起）
跌倒
（两起）
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科室定期进行护理不良事件讨论
附照片！！！！
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2019年护理不良事件
不良事件一：2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进行静脉输液治疗时，不慎被污染的针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检查结果示：乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射乙肝免疫球蛋白，继续追踪检查结果。
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2019年护理不良事件
不良事件二：患者李某，女，79岁，诊断：心力衰竭，于2019年4月26日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，立即报告医生，查看患者P49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，立即予吸氧、心电监护，完善急诊血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊头颅CT，胸部CT检查，与14:40外出做检查，14:55返回病房，头颅CT未见脑出血病灶，考虑直立性低血压可能，胸部CT肺部感染及间质性肺水肿较前改善，反复想家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者及家属情绪稳定。
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