文档介绍：无机房曳引驱动电梯年度自检报告
注册代码：
单位内编号：
使用单位名称：
维护保养单位名称：
填写日期： 年 月 日
说明
1、 本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009,含第1号修改单和第2 号修改单）中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、 本报告适用于无机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。
3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、 本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，
应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、 各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若
无此项目时，填写“无此项”。“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项 结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存
在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、 本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、 根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本
报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
无机房曳引驱动电梯年度自检报告
设备品种
型 号
产品编号
制造日期
制造单位名称
使用单位名称
使用单位代码
单位内编号
维保单位许可证明 文件编号
注册代码
设备使用地点
安全管理人员
改造日期
改造单位名称
维护保养单位名称
1
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门数
层 站 门
控制方式
□自动救援、□分体式能量回馈、DIC卡
自动救援型号
限速器制造日期
制动试验日期
使用单位应急救援 电话
维保单位应急 救援电话
检验 依据
《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009,含 第1号修改单和第2号修改单）
主要 仪器 设备
自检结论
质检员签字： 维保人员签字：
维修保养单位（盖章）： 使用单位电梯
技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字）：
年 月 日 年 月 日
序号
项目及类别
检验内容与要求
检验结果
结论
1
1 技 术 资 料
使用 资料
使用单位提供了以下资料：
(1)使用登记资料，内容与实物相符；
(2)安全技术档案，至少包括：
制造：制造许可证；整机型式试验证书；产品质量证明文件；安全保护 装置和主要部件的型式试验证书；限速器和渐进式安全钳的调试证书；电 气原理图；安装使用维护说明书。
安装：安装许可证和安装告知书；施工方案；机房(机器设备间)及井 道的布置图或土建工程勘测图；施工过程记录和自检报告；变更设计证明 文件(如有)；安装质量证明文件。
改造、大修(如有)：改造或者维修许可证和改造或大修告知书；改造 或大修的清单及施工方案;加装或更换的安全保护装置或者主要部件的产 品质量证明文件、型式试验证书及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如 发生更换)；加装的自动救援装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的加装 方案、产品质量证明文件、安装使用维护说明书；施工过程记录和自检报 告；改造或重大修理质量证明文件。
以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常 维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演****记录、运行故 障和事故记录等，保存完好(本规则实施前己经完成安装、改造或重大修 理的，制造、安装、改造或重大修理相关文件资料如有缺陷，应当由使用 单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)；
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应 急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；
(4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同；
(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。
2
3
4
5
2 机 房
( 机 器 设 备 间 ) 及 相 关 设 备
2. 1 机房 通道 与通 道门
(1)应在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：