文档介绍：医院感控知识培训
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一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。
换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对医院来说，也是一场灾难！
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切口感染的图片
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1、谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发生手术切口感染
【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
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妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，1998）
表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向
调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，%。
结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染
妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，1998）深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万
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【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，%。
【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。
【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万。
2、深圳连环院内感染事件
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3、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
【双方观点】
1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。
2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。
【法院判决】
1、死亡与诊疗行为存在因果关系。
2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。
3、判决医院赔偿损失20万余元。
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