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烧伤外科病历实用模板.docx

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烧伤外科病历实用模板.docx

文档介绍

文档介绍:第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
(一)病史同普通外科病历,但须注意下列各项:
.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法, 有无其他外伤与中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、 时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况与当时 有无昏迷等。
.注意来院前与到达急诊室期间的病中我与其处理,包括输液、用 药、创面处理、全身情况与尿量等。
.对意外事件,***或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载, 不加主观评论与揣测。
(二)体格检查
. 一般检查同普通外科。
.烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的 颜色、水疱的大小、创面基底的颜色与伴同的表现)。烧伤面积的估计, 应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾) 端循环情况,创面渗出与伴有的症状,如呼吸道烧伤。如来院时创面巳感 染,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。
(三)检验与其他检查除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红 细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮与创面细菌培养等。 对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图与X线检查。
鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。
(许丰勋)
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号911005
床号2住院号100521

姓名 性别男年龄36岁婚否巳 兵
籍贯江苏省南通市
上海七一童车厂
工作单位职别 住址
工人
上海江宁路10号
烧伤日期
1991 年 10 月 5 1991 年 10 月 5 日 21:
入院日期
日20时 50时
病史
烧伤原因火焰接触时间lOmin (短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过 在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。 周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人 用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U, 哌替咤50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用***霉素治愈,未 再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻 体健。
体格检查
,脉搏100/min,呼吸20/min,血压
(88/70mmHg)。
体重58kgo
一般情况发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四 肢冰冷,发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、 光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表 面潮湿,无弹性。呼吸运动自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各 瓣音区未闻与杂音。两肺呼吸音清晰,未闻与干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软,无压痛与反跳痛,肝、 脾触诊不肿大。肠鸣音3〜5/niin。
脊柱与四肢无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂
***与肛门无特殊发现
其他损伤无
损伤情况与损伤面积见附图
检验与其他检查
血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28X 109/L(28000),中性 93%,淋巴7%,出血时间Imin,血凝时间2in,血小板计数95X 109/L
尿常规 ,蛋白>,尿糖+++,红细胞2〜4/HP,白细胞0〜 1/HPo
粪常规阴性
血液生化检测:血K+,血Na+140mmol/L,血
Cl-114mmol/dl,血糖 mmol/L 肝功:总胆红素 1 Opmol/L,白蛋 白 36g/L,球蛋白 20g/L, ALT12U
胸部X线片无异常发现
心电图正常
,总面积64%,浅11。8%,深11。25%, ni031%
.烧伤性休克
.吸入性损伤(轻度)
医师欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积(%)

8
25
31
64

入院病历
姓名
陈兵
工作单位职别
上海七一童车厂工人
性别

住址
上海江宁路1。号
年龄
36岁
入院日期
199-10-5 22: 00
婚否

病史采用日期
1991-10-5
籍贯
江苏省南通