文档介绍：空巢老人心理健康调查问卷
空巢老人心理健康调查问卷
1您之前了解什么是空巢老人吗
了解不了解一点点了解
2您现在是否和儿女生活在一起
是否（之后停止答卷）
4现在您的生活是否有保障
有没有基本保障
5平时喜欢体育喜欢运动吗
喜欢不喜欢一般
6您现在的健康状况如何
非常健康还好体弱多病
7您平常生活中最主要的娱乐方式
看电视散步打一下小牌出去旅游无娱乐方式其他
8这里是否有老年人活动中心
有没有
9邻里家的关系
很和谐一般不好
10您的信仰是
信佛信教没有
11您现在的婚姻状况
和老伴一起幸福生活独自一人
12您喜欢饲养动物
喜欢还好不喜欢无所谓
13您对自己的生活现状是否满意
满意不满意一般比较满意
14 您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
经常偶尔从不
15您现在对儿女的最大心愿是
保证父母小孩的经济来源与父母多联系，多进行心灵沟通尽量选择离家近的工作，方便照顾父母其他
16. 您多长时间和子女见一次面？
两三天一周 1到3周一个月半年更长
17. 子女的探望对您带来怎样的感觉？
非常兴奋有点高兴来不来无所谓怎么又来了！
（若无子女，则上述两题不必填写）
18不能和儿女一起生活的原因
经济原因家庭成员的关系处理生活****惯其他
19您是否希望和儿女一起生活
希望，可以享受天伦之乐安度晚年不希望，不想拖累儿女无所谓
20您是否愿意帮儿女带小孩
愿意不愿意力不从心无所谓
21现阶段您最大的感受是
心灵孤独日常生活无人照顾安全问题老人独自承受体力劳动生活贫困其他
22您认为你社会和政府对老人最应该做的事
建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动
多组织老年人活动，丰富老年人的生活其他
经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题
1您有经济收入吗
有没有
2经济收入的来源有哪些
农耕，自给自足个体经济劳务输出国家补助其他
3您的积蓄情况
较多积蓄有一些积蓄没有积蓄
4您的家庭支出主要有哪些
生病就医生活必须子女上学其他
5. 您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）_____元
6 您每月的医药支出_____元
7您的生活是否能自理
完全自理部分自理完全不能自