文档介绍：康复科病历书写规范
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江苏省人民医院康复科
朱晓军
病历
4/21/2014
•是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。
•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、
诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进
行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
重要性
4/21/2014
•档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及
病情的变化情况;
•管理：便于考核、评价。
,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、
规范。
4/21/2014
困难之处
・临床医学：
。成熟；
。分科细，每个系统都有相应的规范要求;
・康复医学：
。大科设置，相对专业组；
。涉及面广，全科性质；
口规范化？
规范化病历
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•粗化：把康复科作为一个专科进行规范;
•细化：根据不同专业组的特点进行规范;
□神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）
脊髓损伤
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。骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）
口老年性/慢性病：涉及多个系统
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•康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；
•但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病
历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
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康复科病历书写基本规范要求
入院记录
4/21/2014
•由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同；
•应简明扼要，重点突出。
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•主诉：
。系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
•现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、’诊疗等方面
的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括:
。引起主要功能障碍的疾病的发病情况;
。主要功能障碍的特点及其发展变化情况；
。与疾病相关的主要并发症；
。发病后临床诊疗经过及结果；
。康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；
。功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;
。患者就诊目的：
。睡眠、饮食等一般情况的变化；
。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。