手术麻醉分级授权申请表.doc

文档介绍：静乐县人民医院手术（麻醉)分级授权申请表
姓名
袁志忠
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主管麻醉师
取得时间
毕业院校
山西职工医学院
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别： □未授权　　　 □一类 □二类 　□三类 □四类
申请授权手术麻醉级别:　 　 　 　 　　 □一类　　　　□二类 　□三类 □四类
本人（手术）麻醉能力自评:
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
　 　 　 　 　　 　　 　 　 　　 　　 申请人签字:
　 　 　　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 申请日期:
科室意见：

　 　 　　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　　 科主任签字：
　 　　 　 　　　 　 　 　 　　 年 月 日
技术管理委员会评估意见：
　　 　　 　　 　 　
　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 委员会主任签字:
　　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　　　 　 　　　 　 年　　 月 　日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别： 　 □不具备手术(麻醉）能力
　　 　 　　　　　 　 　　　□一类 　 □二类 　　　　　□三类　 　 □四类
分管领导签字：
　 　 　 　　　 　 　 　　 　 　　　 　　　 　 医院盖章：
　 　 　 　　　 　 　　 　 　 　 　　 　　 　 　　 审批日期:
静乐县人民医院手术(麻醉)分级授权申请表
姓名
吕梁柱
性别
男
出生日期
1９54。10
参加工作时间
197７。9
技术职称
主管麻醉师
取得时间
１977。7
毕业院校
忻州卫校
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别： □未授权 　　 □一类　　 □二类　 　□三类 　 　□四类
申请授权手术麻醉级别：　 　 　 　 □一类 　　 □二类 　 □三类　 　□四类
本人（手术)麻醉能力自评:
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
　　 　 　 　 　 　　　　 　　 　 　 　　 　 　 申请人签字：
　　　 　 　 　 　　　 　　　 　　　 　 　 　 申请日期：2015。1。9
科室意见：

　 　　 　 　　　 　 　　　 　 　 　 　 科主任签字：
　 　 　 　　　　　 　 　　 　　 　　 年　 月　 日
技术管理委员会评估意见：
　　 　　　 　　 　　　 　
　　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 委员会主任签字：
　　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 年　　　月 　日
分管院长审批意见:
同意授权手术级别：　 　 □不具备手术(麻醉）能力
　　　 　 　 　 　□一类　　　 □二类　 　 □三类 □四类
分管领导签字：
　 　 　　　 　 　　　 　 　 　 　 　 　医院盖章：
　 　　　 　 　 　 　　　 　 　　 　 　 　 　 审批日期：
静乐县人民医院手术（麻醉)分级授权申请表
姓名
扆建威
性别
男
出生日期
参加工作时间
2０12、８
技术职称
医师
取得时间
20１4、１2
毕业院校
山西医科大学
专业
麻醉医学
目前已授权手术麻醉级别：　□未授权　 　 □一类　 □二类 　 □三类 　　 □四类
申请授权手术麻醉级别:　 　　　　 　　　　 □一类 □二类 　　 □三类