文档介绍：护理文书第一节体温单的书写内容与格式体温单为表格式, 主要由护士填写, 用于记录病人生命体征及其它情况,如体温, 脉搏, 呼吸, 血压, 出入量, 体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。一、楣栏及日期、日数、时间的填写要求: (一) 楣栏: 姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日, 例如: 2003-1-10 。转科/ 床的填写格式:在楣栏原病区后加箭号“→”并写上转至的病区/ 床。例如:病人从消化内科转入胃肠外科,病区:消化内科→胃肠外科,床号: 15→ 30 (二) 日期: 每页第一日填写格式为年-月-日( 例如: 03-3-28 ), 其余 6 天,只填写日期;如遇到新的月份,应填月- 日;遇到新的年度,填写年-月- 日。(三)住院日数:从入院当天起为第一天,连续写至出院。(四)手术或产后日数: (用红笔填写)手术当日写 0 ,次日开始记数,连续填写 10 天;如遇第二次手术则停写第一次手术日期, 改写为Ⅱ-0 ,依次填写到手术后 10 天止。(五) 时间: 体温单绘制一般 4 小时为一间隔。如: 4-8-12-4-8-1 2 或 2-6-10-2-6-10 。上午、下午隔开。二、 40 0C 横线以上的内容填写(用红笔填写): 在相应的时间内, 纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡, 除手术不写时间外, 其他均应写出相应时间, 要求具体到时和分, 转入时间由转入病区填写, 转入与转入时间之间的竖折号占一格。三、 40 0C 横线以下的内容填写: (一)体温记录法: 1 、体温每小格 0C (摄氏)。 2、体温用黑(蓝) 签字笔填写,黑(蓝) 圆点表示口温,黑(蓝) 叉表示腋温,黑(蓝)圆圈表示肛温。 3 、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连,若体温在粗线上不必连接。 4、物理降温 30 分钟后测得的体温, 以红圆圈表示, 并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连, 下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降, 受体温单记录格式的限制, 需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。 5、如体温低于 35 0C, 则在 35 0C 以下用黑(蓝) 笔写“体温不升”。 6 、患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用黑(蓝)笔以一小写英文字母“v”( Verified )表示核实。 7 、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温, 在 34-35 0C 之间用黑(蓝) 笔写“拒测”、“外出”、“请假”, 前后两次体温断开不连接。(二)脉搏记录法: 1 、脉搏记录每小格表示 4 次。 2 、红圆点表示脉搏率(次/分) ,红圆圈表示心率(次/分)。 3 、相邻两次脉搏率之间用红线相连,若脉搏率在粗线上不必连接。 4、脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法: 脉搏率与体温重叠时, 用黑(蓝)叉外画红圆圈的符号表示;脉搏率与肛温重叠时,用黑(蓝) 圆圈内画红圆点的符号表示; 脉搏率与口温重叠时, 用黑(蓝)圆点外画红圆圈的符号表示。 5、脉搏短绌表示法:脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率, 并在体温单上描绘结果, 以红圆圈表示心率, 红圆点表示脉搏, 两者之间头尾用红线相连。(三)呼吸记录法: 1 、呼吸不作常规测试,特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 2 、呼吸次数用数字表示,在呼吸栏相应时间内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下。 3、人工辅助呼吸的病人用黑(蓝) 笔在 35 0C 以下, 相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。四、下栏内容的填写: (一) 下栏内容包括: 总入液量、总排出量〔大便(次/24 小时)、尿量( ml /24 小时) 、其它〕、血压( mmHg ) 、体重( kg) 、皮试、其它等。(二)下栏各项除皮试阳性用红笔填写( + )外,其余各项均用黑(蓝)笔填写,因已注明单位,只填写数字即可。(三) 总入液量、排出量记录法: 根据护理常规或医嘱分次记录时,正确记录于“出入液量记录单”(可根据需要自行设计)。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每 24 小时统计一次总量( ml) ,并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时,保证时间和量的准确。(四)尿量记录法:如为导尿,尿量则以“ ml/c ”(Catheterization , 简称 C) 记录之。小便失禁时用“*”字表示。(五) 大便记录法: 大便每 24 小时统计一次, 统计前一天 15:0 0 至当天 15 :00 时的大便次数或量, 并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛,用“*”记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时,可将次数、量和性状记录在“出入液量记录