文档介绍：第五节 脑功能监测
脑功能监测的主要目标是提供合适的细胞环境来保存神经功能好最佳的恢复时机。最简单、最重要的监测方式是系列的神经学查体，但是在重症神经疾病患者受到限制，不同的监测技术可以弥补神经学检查方法之不足，包括全身监测和脑监测。现在可以利用的脑监测模式类型有压力、电活动、血流和氧合作用，可分为有创性监测和无创性监测，还可分为全脑监测（whole-brain monitoring）和局部脑监测（regional-brain monitor-ring）。全脑监测包括测定颅内压（ICP）、脑电活动和静脉氧饱和作用（saturation）；局部脑监测包括脑血流量（CBF）、脑血流速度（CBFV）、脑组织代谢和氧合作用。事实上，目前神经学监测的趋势是多模式神经监测（multi-modality neuromonitoring），即多种监测技术的有机结合。
一、脑电监测
目前脑电图（EEG）仍然是直接监测脑功能和监测癫痫活动的最佳手段。连续EEG监测应便于床旁使用，便于阅读分析，同时不干扰正常医疗和护理工作。脑电图监测的临床意义是多方面的，根据EEG对监测脑病理生理变化敏感的特点，将EEG的应用归纳为以下几点：
（一） 监测脑代谢变化 EEG对脑代谢变化异常敏感。
（二） 细胞缺血缺氧状态 正常脑血流以50±5ml/100g/min的速度流经脑组织，大脑皮层CBF流速更快，为76ml±10ml/100g/min。当CBF下降至20-25ml/100g/min时，皮层椎体细胞缺血缺氧，EEG出现异常波形；CBF下降至17ml/100g/min，突触活动停止；CBF下降至10-20ml/100g/min，能量衰竭，细胞死亡，EEG波形消失，脑血流与EEG有极好的相关性，为EEG监测脑皮质细胞缺血缺氧变化提供了科学基础。临床常常以此作为依据确定治疗时间窗；监测手术（如颈内动脉内膜剥脱术）过程，并给予指导。
（三） 监测脑内局灶病变 EEG电极监测部位与大脑半球解剖相关，当重症病人不能移动，不能进行脑CT和MRI，床旁EEG检查可辅助脑疾病定位诊断。连续动态地监测病变演变过程是EEG床旁监测的另一优势。
（四） 监测癫痫活动 发现惊厥性癫痫（NCS）患者占29%，其中65%为非惊厥性癫痫持续状态（NCES）。这些癫痫活动，即便不伴运动系统，也是有害的，如增加颅内压，增加脑血流量和脑氧耗量等，最终导致死亡率的增加。
（五） 监测脑功能损伤程度 根据EEG变化对昏迷进行了分级评价，从而为判断脑功能损伤程度（定量）做出了努力。
（六） 监测预后 应用EEG对重症病人脑功能状态进行预后预测，有关结果提示：（1）节律变化与预后相关，如EEG单时象或无变化节律的患者比交替变化或周期变化的预后差；CSA慢波和单节律波形患者，预后不良高达95%。（2）睡眠波改变与预后相关，睡眠波消失，如快速眼动（REM）睡眠波消失预后不良；睡眠波消失，但周期的或双向活动的脑电波存在，可能预后仍好。（3）纺锤波与预后相关，低氧或缺氧后出现纺锤活动预后不乐观，而纺锤活动或背景反应性活动消失的预后更差。临床研究结果一再强调，对预后的判断需要监测，反复多次的监测结果将提高准确性和可靠性。
（七） 指导治疗和医疗决策 将持续或连续脑电图监测用于指导治疗和医疗决策的时代已经开始。
二、诱发电监测
诱发电（EP）技术包括脑干听觉诱发电位(BAEP)、体感诱发电位（SEP）、视觉诱发电位（VEP）和运动诱发电位（MEP）。
（一） 诱发电之所以能用于脑功能监测，主要由于(1)诱发电描记的电位波与特定的脑组织解剖结构密切相关，通过诱发电位波分析可确定1个或数个cm以内的神经传导缺失，从而判断病变的部位；(2)诱发电与道格拉斯哥（GCS）评分、颅内压（ICP）监测、神经影像学检查或其他临床检查相比，预测预后的错误率减少50%；(3)当临床查体困难（眼部或面部疾病或外伤），检查结果难以解释，脑死亡诊断难以确定或有争论时，诱发电可提供敏感、可靠、客观的依据。
（二） 脑干听觉诱发电监测（BAEP） BAEP用于监测的主要作用有以下几个方面：(1)协助定位诊断，中脑以下听传导通路受累时，BAEP变化与脑干功能一致。(2)判断病情，通过诱发电波形变化进行分级判断。(3)判断预后，心脏骤停复苏、脑外伤或中枢神经系统感染等原因昏迷时，如果Ⅲ-Ⅴ波缺失，几乎无一存活或处于植物状态。相反，如BAEP正常则80%-90%存活，多数预后良好。(4)评价脑干功能的完整性，判断脑死亡。(5)无创颅内压监测，当颅内压高达30mmHg时（正常<15mmHg
），BAEP的Ⅴ波波幅下降，Ⅴ波绝对潜伏期延长，其他波的波峰间潜伏期延长，提示高颅压已导致中脑损伤