文档介绍：护理业务查房 -子宫内膜癌
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（常规 宣教 基本知识等）
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一. 一般资料
姓名：张一 性别：女
年龄： 54岁 民族；汉族
婚姻：已婚 住院号：190803
出生地：河北省某县
职业：无
入院时间：2011-7-8
出院时间：2011-8-9
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病历摘要
患者2年前无诱因出现***排液，淡黄色，无异味，每日需更换会阴垫3-4次（完全浸透），未诊治。4个月前无诱因出现间断***出血，色鲜红，多时如经量，少时淋漓，偶感下腹坠胀不适，无发热，无同房后出血。2011-6-28我院宫腔镜检查示：子宫粘膜下肌瘤I型可能，子宫内膜不典型增生可能。2011-7-7诊刮病理：（宫腔刮出物，活检）透明细胞癌（宫颈刮出物，活检）变性坏死组织，及少许内膜腺体。今日门诊以子宫内膜癌收入院。
患者自发病以来，精神好，饮食、睡眠可，小便正常，大便干结，体重无减轻。
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病历摘要
既往史：1991年于某县卫生院行绝育术，
2天前于我院查体发现乙肝小三阳否认
结核高血压糖尿病肾病病史，否认外
伤，输血史及药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到疫区，生活规律，
无毒物接触史，无烟酒嗜好。
家族史：否认父母有血液病，高血压病，糖
尿病等，否认家族成员有传染性疾病，
遗传性疾病，癌，瘤等病史。
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病历摘要
月经史：初潮13岁，经期7天，周期30天，月
经量中等；痛经；末次月经2011年05月
29日。
婚姻史：结婚年龄20岁，爱人身体健康。
生育史：妊3次，足月产3次，早产0次，足月死胎
一次。现有2女，末次妊娠时间1990年，
已行绝育术。
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病历摘要
入院时测 ℃ P 78次/分 R 17次/分 BP130/80mmhg.
老年式***，***通畅，粘膜无充血，宫颈光滑，萎缩，质韧无举摆痛。穹窿变浅，无触痛。宫体前位，增大如孕9周，质中，界清，活动好无压痛。双附件区未触及异常。三合诊：宫旁未触及增厚，无触痛。
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病历摘要
辅助检查结果
2011- 7 -8 盆腔彩超提示：子宫增大 ，子宫肌瘤，内膜情况结合临床。ＬCT提示宫颈轻度发炎。ＣＴ示：子宫增大，其内密度不均，心包积液。故请内科会诊，考虑目前心功能正常，注意术中术后心电监测；注意静脉补液速度。
肿瘤五项提示：糖类抗原19-9示：
与内膜癌相关
心电图、胸片提示： 未见异常
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治疗医嘱
1 （术前）因患者***出血时间较长，予奥硝唑及阿莫西林口服预防感染治疗；麻仁软胶囊润肠通便。
2. (术日)行手术根治术-经腹筋膜外全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清除+大网膜切除+阑尾切除术。
3.（术后），预防感染及补液对症治疗。
4. 化疗（2011-7-25行紫杉醇+卡铂方案化疗，输入紫衫醇10分钟后，发生急性过敏性休克，在麻醉科主任和内科主任的协助下抢救成功。2011-8-1更改化疗方案：予卡铂+环磷酰***方案治疗）。
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