文档介绍：: .
排放污染物许可证申请表
申请单位（公章）：
申请日期:
年月曰
一、单位基本情况
单位名称
单位详细地址
法定代表人
行业类别
企业规模
单位环保联系人
联系电话
年生产天数
年用水总量
年燃料消耗总量
主要产品名称及年
产量
排放的主要污染物
名称
产生污染物的主要
工艺设备
主要污染治理设施
名称及处理能力
主要污染物排放总量控制指标、削减数量及完成时限
1、排污口情况示意图
（粘帖处）
注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称；
2 、示意图可另行粘贴。
三、主要污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
核准的排污口数（个）
废水处理设施名称
限期治理内容及期限
申请年废水排放总量（万吨/年）
申请日废水排放量
（吨/ 日）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请日排放量（千克/ 日）
年申请排放量（吨/年）
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废水排放量
（吨 / 日）
申请年废水排放总量
（万吨/年）
\项目污染物\
上年度排放总量（吨/年）
申请年排放量（吨/年）
申请日排放量（千克/ 日）
申请排放浓度（毫克/ 升）
注：该表数量与排污口个数一致
废气总量指标汇总
核准的排气筒数（个）
其中：锅炉烟囱数（个）
废气处理设施名称
限期治理内容及时限
申请小时排气总量（标立方米/小时）
申请年排气总量（万标立方米/年）
污染物
项目
上年度排放总量（吨/年）
申请小时排放量
（千克/小时）
申请排放量（吨/年）
废气排气