文档介绍：原表 10101 个人基本情况登记表姓名: 编号姓名性别1 未知 2 男3 女9 未说明□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话家庭地址省市区(县) 街道(乡) 邮政编码常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1 汉族 2 少数民族□血型1A 型2B 型3O 型4 AB 型/ RH 阴性: 1 否2 是□/□文化程度 1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 技工学校 6 中等专业学校□ 7 大学专科和专科学校 8 大学本科 9 研究生职业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员□ 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员婚姻状况 1已婚2未婚3离婚4丧偶5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险□/□/ □5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他药物过敏史 1无有: 2 青霉素 3 磺*** 4 链霉素 5 其他□/□/□/ □暴露史1 无有:2 化学品 3 毒物 4 射线□既往史疾病 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病 8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他□确诊日期年月/□确诊日期年月/□确诊日期年月□确诊日期年月/□确诊日期年月/□确诊日期年月手术1无2有: 名称 1 日期/名称2 日期□外伤1无2有:名称1 日期/名称2 日期□输血1无2有:原因1 日期/原因2 日期□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □ 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂症 9 脑卒中 7 结核病 8 肝炎 10 先天畸形 11 其他遗传病史 1无2有: 疾病名称□有无残疾 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残□/□/□/□/□/□ 5 智力残 6眼残7 精神残残疾证号建档日期建档机构建档责任人国家公共卫生表 10101 个人基本信息表姓名:编号□□□- □□□□□性别0 未知的性别 1男2女9 未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1 汉族 2 少数民族□血型1A型2B型3O型4 AB型5 不详/ RH 阴性: 1否2是3 不详□/□文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/ 技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详□职业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他□/□/□药物过敏史 1无有: 2 青霉素 3 磺*** 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史1无有: 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□既往史疾病 1无2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2 有:名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤1无2 有:名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血1无2 有:原因 1 时间/ 原因 2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1无2有: 疾病名称□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施 1无2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2煤3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所