文档介绍：护理文件书写规范护理文件书写规范 2014 2014 年年3 3月月(护理部第八次修订) (护理部第八次修订) 护理文件书写规范 1、护理文书的书写应客观、及时、真实、完整,使用蓝钢笔或碳素墨水笔。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。各眉栏填写完整,不漏页、漏项,使用规定的点、线、圈。 3 3 、、内容简明扼要,重点突出,表达准内容简明扼要,重点突出,表达准确,不主观臆断;文字工整,语句通确,不主观臆断;文字工整,语句通顺,字迹清晰,避免重复,标点符号顺,字迹清晰,避免重复,标点符号正确,书写者签全名。签名应清晰易正确,书写者签全名。签名应清晰易辨,不得潦草。辨,不得潦草。 4 4、保持页面整洁,书写过程中出现、保持页面整洁,书写过程中出现错字时,用原色双横划在错字上,需错字时,用原色双横划在错字上,需修改的文字当时在双横线修改的文字当时在双横线右侧连续书右侧连续书写,之后修改的用红钢笔画双横线上写,之后修改的用红钢笔画双横线上方书写,不得采用刮、粘、涂等方法方书写,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处,每处不超过改不超过两处,每处不超过 3 3个字。个字。 5 5、实、实****护士或试用期护理人员书写的护理文****护士或试用期护理人员书写的护理文件,应当经过本院医疗机构合法执业护士或值件,应当经过本院医疗机构合法执业护士或值班护士长审阅、修改并签全名,并保持原记录班护士长审阅、修改并签全名,并保持原记录清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。构核定其执业资格后方可书写。 6. 、修改下级护理人员书上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的写的病历的责任。修改时,应当注明日期,修病历的责任。修改时,应当注明日期,修改人签名,并保持原记录清楚、可辨。改人签名,并保持原记录清楚、可辨。 7. 。护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。护理文书内容一、体温单二、护理记录: ⑴精神科监护记录(2)特别护理记录单三、交班本四、(护理动态观察单,护理查房) 五、医嘱单六、各种治疗单一、体温单填写要求体温单分为甲、乙两种体温单,用于绘制或记录患者体温、脉搏,患者入院、出院、手术、死亡、转科、转院时间及患者的其他情况,如呼吸次数、大小便、出入液量、血压、体温等。在患者住院期间,体温单排列在住院病案首页,以便于查阅。(一)体温单眉栏部分: (一)体温单眉栏部分: 1 1、用蓝钢笔填写眉栏各项:姓名、性别、、用蓝钢笔填写眉栏各项:姓名、性别、年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。 2 2、住院日期栏:在首页第一日或新的年度、住院日期栏:在首页第一日或新的年度开始日,应填写年、月、日;在新的月份开始日,应填写年、月、日;在新的月份开始日,应填写月、日;其他只填日。年、开始日,应填写月、日;其他只填日。年、月、日之间用月、日之间用““—”—”相连。数据一律用阿拉相连。数据一律用阿拉伯数字表示。伯数字表示。 3 3、、““住院日数住院日数””栏:自入院当日连续用阿拉栏:自入院当日连续用阿拉伯数字填写至出院当日。伯数字填写至出院当日。 4 4、、““手术日期手术日期””栏:主要填写手术或分娩栏:主要填写手术或分娩后日后日期,以手术或分娩的次日为手术或分期,以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一娩后第一天,依次填写至天,依次填写至 14 14天为止。若在天为止。若在 14 14天内行第二次手术,则停写第一次手术天内行第二次手术,则停写第一次手术日数,在第二次手术当日填写日数,在第二次手术当日填写 II-0 II-0 ,依次,依次填写到填写到 14 14日为至。日为至。(二)体温单中栏部分: (二)体温单中栏部分: 1 1、在体温单、在体温单 40 40——42 42℃℃之间的相应时间之间的相应时间栏内,用红钢笔纵行填写入院、手术、栏内,用红钢笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、转院、出院、死亡及时分娩、转科、转院、出院、死亡及时间,一律用中文写。例:死亡十时三间,一律用中文写。例:死亡十时三十四分。如以上项目时间重叠,则先十四分。如以上项目时间重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近填写发生时间早的项目,然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。时相应时间格内填写其他项目内容。时间采用二十四小时制间采用二十四小时制. .转入时间由转入转入时间由转入病区填写,如病区填写,如““转入转入* ** *时时* ** *分分””。。