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卫生院医疗质量管理制度
医疗质量是医院发展之本， 为切实加强医疗质量管理， 提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，
促进医院不断发展，特此制定全
程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施规范化医疗质量管理，使医院的医疗质量管理工作 达到规范化，提高工作质量及效率。
、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院， 包括门诊医疗、 病
房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医
疗管理
部门的日常工作， 实施动态监控并与科室目标责任制结合， 保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三） 、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等， 将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四） 、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因
素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题， 进行专门调研， 并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控
制小组和各级医务人员自我管理
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和临床专家、科主任组成，
院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者
医疗质量控
制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下:
1、医疗质量管理委员会职责
(1) 、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想， 改进医疗作风，改善服务态度，增
强质量意识。保证医疗安全，严防
差错事故。
(2 )审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3) 、掌握各科室诊断、治疗、，不断提高医疗
护理质量。
(4) 、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整
改要求。
(5) 、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6) 、对院内有关医疗管理的体制变动， 质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
(1) 、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程
医疗质量进行监控
(2) 、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量
控制过程中存在的问题和矛盾
(3) 、抽查各科室住院环节质量， 提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会
汇报
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通
报相应科室人员并提出整改意见。
以便与绩效工资挂钩。
（5） 、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，
（6） 、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，
组职责如下：
科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小
（1 ）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护士长和其他相关人员 3-5人组成
（2） 、结合本专业特点及发展趋势， 制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组 织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3） 、定期组织各级人员学****医疗、 护理常规， 强化质量意识。
（4） 参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措 施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中， 医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个
人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要
因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师
负责制度、 会诊制度和病例讨论等把关制度， 确保医疗质量控制的
正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1 .门诊医师
(1) 严格执行首诊医师负责制
(2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3) 门诊病历书写完整、规范、准确。
(4 )合理检查，申请单书写规范。
(5) 具体用药在病历中记载。
(6) 药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7 )处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： ;
住院。
(9 )第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
b. 患者拒绝住院需履行签字手续。( 10 )按专
科收治病人。
(11 )按病情需要，注明特殊入院方式：