《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》.doc

文档介绍：《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》
： 考生现居住地：
：□男 □女 联系电话：
： 码 （绿码、黄码、红码）
：最高体温 ℃ 发热日期： 年 月 日
：□干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
：□新冠肺炎确诊病例 □无症状感染者 □疑似患者 □确诊病例密切接触者 □都不是
，是否离开衡阳：□是 □否；到达地：
：□是 □否；到达地：
，是否与发热人员接触史：□是 £否
，是否与外地来衡人员接触史：□是 £否
、乏力、干咳等其他症状。
£有 £没有
、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 £有 £没有
、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 £有 £没有
。 £有 £没有
。£有 £没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。
考生签名： （承诺信息真实有效）
调查评估人员签名： 调查时间 年 月 日