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客观结构化临床技能考核
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考 试 时 间:年 月 日至 年 月 日
第三军医大学第二附属医院医教部印制
二○一一年六月
病例分析题一
患者,女性,49岁,农民,因腹部突发剧烈疼痛4小时急诊入院。
患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲倦,食欲减退,体重减轻约10kg。在个体诊所疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀明显减轻。偶尔有黑便,在附近个体诊所给予对症处理,疗效欠佳。4小时前进食后突然上腹剧烈疼痛,呈刀割样持续性剧痛,难予忍受,疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部,以后逐渐波及整个腹部,疼痛并向左肩部放射。痛后曾呕吐1次,为食物残渣,无胆汁,量约300ml。起病后未解大小便。
个人史、月经史及家族史均无特殊记载。
查体： T °C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦,面色苍白,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟。皮肤、巩膜无黄染。左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个,质地硬尚可推动,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。心、肺检查无异常。腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消失,全腹肌紧X,呈“板状”硬,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显,且在上腹部隐约扪及一肿块,边界不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。
请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。
答案及评分标准
一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）
（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效；
（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；
（3）上腹部突发剧烈疼痛4小时疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；
（4）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；
（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为 明显；肝浊音界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。
二、诊断及诊断依据（6分）
：（1）胃窦癌合并幽门梗阻
（2）胃窦癌穿孔
（3）急性弥漫性腹膜炎
：
1）胃窦癌合并幽门梗阻：
（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效
（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；
（3）偶有黑便；
（4）消瘦、面色苍白；
（5）左锁骨上扪及肿大淋巴结；
（6）腹部呈舟状腹；
（7）左上腹可扪及一肿块,边界不清；
（8）胃区有轻度振水声。
2）胃窦癌穿孔合并急性弥漫性腹膜炎：
（1）上腹部突发剧烈疼痛4小时；
（2）疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；
（3）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；
（4）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为 明显；
（5）肝浊音界消失,有移动性浊音；
（6）肠鸣音消失。
三、鉴别诊断： （5分）
（1）溃疡病穿孔合并急性弥漫性腹膜炎
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（2）急性胆囊炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎
（3）急性化脓性胆管炎
（4）急性胰腺炎
（5）急性阑尾炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎
四、进一步辅助检查：（2分）
（1）急诊腹部立位X片
（2）查血常规、生化、三项凝血试验
（3）交叉合血试验（备血）
五、治疗原则：（3分）
经术前充分准备后行急诊手术,术中根据