文档介绍：受理人: 受理编号：
无犯罪记录证明申请表
（*填表前请仔细阅读背后的说明，如实填写各项内容 *）
姓名性别
出生日期年月日国籍
证件名称
证件号码
居（暂）住时间
年月日至年月日
户籍地址
管辖派出所
现住地址
联系电话
手机：固话：
***事由
违法犯罪记录
（无记录的，请在下面填写“无” ；如有，请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果）
1.
2.
代办人姓名：身份证号码：
直
/、实性声明
本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。
申办人：
年月日
以下由***机关填写
户籍派出所意见
经核查，申请人至今未受过刑事处罚•
经办人签名：联系电话
年月日
单位盖章
填表说明
1、“证件名称”：一般应填写身份证，如果没有身份证，可填写港澳通行证、护照等随身携带的有效证件；
2、“居（暂）住时间 ”：本市户籍的，填写户口迁入居住地的日期至当前日期（或迁出的日期），非本市户籍而暂住的，填写暂住的起止日期；
3、“户籍地址 ”：填写户口簿首页上标明的地址；
4、“曾住地址 ”：户籍地址变迁的，填写迁入现址前的户籍地址，没变迁的，可不填写；
5、“ ***事由 ”：请注明申请***的事由，如：申领律师证、从事保安等特定职业；
6、“违法犯罪记录 ”：如果申请人有违法犯罪记录的，请如实填写并提供相关证明材料。特别注意，如实填写该项内容有利于缩短***时限。刻意隐瞒，不配合调查的，将被取消申请资格；
7、“代办人 ”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。