工作票和操作票样本.doc

文档介绍：: .
附件一
工作票执行程序流程图
确疋工作负责人及工作班人员 卜 对外单位安全技术措施交底
选用工作票
Y
附件二
工作票样表（一）
1、 作业区 班组工作票签发人 编号
2、 工作负责人 现场监护人 工作人数 人
3、 工作内容
4、 工作期限 计划 年_月_日 时_分 至—月_日 时_分
批准 至 工作票批准人
5、 运行人员必须采取的措施：
系统示意图：
系统及设备必须采取的措施
执行情况
执行人
运行人员补充措施
执行情况
执行人
6、 上述措施已全部执行，从 年 月 日 时 分 许可开始工作。
工作许可人 工作负责人 。
7、 检修作业危险辨识及预控：
安全措施
教育交底
措施制定人：
参加作业人签字：
措施审核人：
8 工作票延期：有效期延长到 工作票批准人
工作许可人 ，工作负责人 。
9、 工作负责人自 年 月 日 时 分，变更为
担任工作负责人；工作票签发人 ，工作许可人 。
10、 工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月
日 时 分结束。工作负责人 ，工作验收人 。
附件三 工作票样表（二）
零星检修、维护作业工作票
检修单位 检修时间
工作区域
工作内容
工作负责人 工作监护人 工作人数 人
工作期限 计划 年—月 日 时 分 至—月 日 时 分
运行岗位具备的条件及采取的措施
运行确认人
运行要求检修具备的安全条件
检修确认人
运行现场将以上措施已执行，具备条件从 年 月 日 时—分许可作业，运行许
可人 ，工作负责人 。
工作终结：全部工作于 年_月_日_时_分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工
作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名： 工作验收签名：
附件四
工作票样表（三）
作业区 编号：
工作负责人：
单位和班组：
计划工作时间
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
工作班人员：
共 人
工作地点：
工作要求的安全措施：
接收
收到工作票时间： 年 月 日 时 分值班负责人签名：
许可
工作
需要调整和补充的安全措施：
工作地点应注意的带电部位或运行设备：
注意事项：
工作