文档介绍：2021 学校师生员工返校前 14 天健康监测登
记表申请表承诺书合辑（范本）
姓名 所在班级 年级 班
是否有咳嗽等
晨午检体温
不良症状 自行服药或就诊情况
（填具体数值）
序号 日期 （打√即可）
有则简单描述，
晨检 午检 是 否
没有填“无”
1 8 月 日
2 8 月 日
3 8 月 日
4 8 月 日
5 8 月 日
6 8 月 日
7 8 月 日
8 8 月 日
9 8 月 日
10 8 月 日
11 8 月 日
12 8 月 日
13 8 月 日
14 8 月 日
15 8 月 日
16 8 月 日
17 8 月 日
备注：要求全体师生员工逐日监测并如实记录，对隐瞒不良健康状况造成严重后
果的将依法追究责任。
2021 学年师生员工返校健康申报表
一、个人基本信息
姓名： ；若为学生，请家长也签名
性别： □男 □女
所在学校、部门（班级）：
联系电话：
住址： 省 市 县（区） 乡（镇、
街道） 村（小区） （号、室）
二、流行病学史和健康状况调查：
1. 暑期是否到过国家最新公布的新冠肺炎疫情中高风险地区或需要采取管控
措施的其它重点地区？
□是 □否
如“是”，请简单描述行程及执行的管控措施______________________________
2. 入校前 14 天是否开展个人健康监测并于开学当日上交学校？
□是 □否
如“否”，