文档介绍：: .
手卫生制度
一、全站医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移 动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、 排泄物、伤口敷料之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指 甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不 漏水的肥皂盒中。
四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗 手。
五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病 病房等医院感染重点部门前后；
（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的 物品后；
（四）双手直接为传染病病人进行检查、 治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。
六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护 理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消 毒双手。
七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次 性无菌手套不得重复使用。
消毒隔离制度
【制度】 工作人员着装整齐，不得穿工作服进入会议室、行政办公室及其他公共场 所。
严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手， 执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床 一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。
常规器械消毒灭菌合格率 100％，无菌持物镊浸泡符合要求， 消毒液每周更 换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。
无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为 7 天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无 菌溶液注明开瓶时间及用法。
消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名 称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。
治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污 物与垃圾分开。
病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空 气消毒一次。 治疗室、 产房、手术室、 换药室及重症监护室每日空气消毒二次， 每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合 格的要及时采取相应措施，超过 1000 小时更换。
便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房 间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。
凡一次性医疗卫生用品使用后， 必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、 转院、死亡病人床单应进行终末处理。
放射科要求一律使用一次性漱口杯。
门诊化验单一律要经消毒后才能发出。
门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按 传染病报告程序上报。
【监督检查】
设消毒隔离质控小组，由护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感 染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关 控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。
护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定 的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。
各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制 计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间 记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医 院感染监测质量控制反馈表” 。
临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须 有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度 接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。
严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医 院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐