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打印病历委托书
篇一：复印病历委托书
复印病历授权委托书
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书
授权委托书
XX医院:
本人
***
身份证号码 ******
）于 ****
** 月** 日— **** 年** 月** 日在你院住院，现因
****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因
****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的
***
姓名 *** 身份证号码 ******
）全权负责办
理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
****
年 ** 月 ** 日
篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
病历复印申请书
榕江县中医院：
患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容
如下（申请复印的项目请在方框中打““” ）:
□ 1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单 □5、化验单（检验报告） □6、医学影像检查资料
□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录
□ 10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录
申请人签名：申请人身份证号：年月日
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：
年月日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章
年月日
附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例
第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继
承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申
请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当