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文档介绍

文档介绍:: .
打印病历委托书
篇一:复印病历委托书
复印病历授权委托书
委托人(患者本人) : 性别 年龄
有效证件号码:住址:
受托人:性别 年龄 联系电话:
有效证件号码:住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托 人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印)年 月 日
受托人签名: (手印)年 月 日 篇二:复印病历授权委托书
授权委托书
XX医院:
本人
***
身份证号码 ******
)于 ****
** 月** 日— **** 年** 月** 日在你院住院,现因
****** 需复印病历及办理相关事宜,本人因
****** 无法到你院直接办理,特授权委托我的
***
姓名 *** 身份证号码 ******
)全权负责办
理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任
特此授权委托。
授权委托人:签名及盖章
****
年 ** 月 ** 日
篇三:医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、 证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的 病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由 我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年月日
病历复印申请书
榕江县中医院:
患者 ,于年 月日在你院 科住院治疗,住院号印内容
如下(申请复印的项目请在方框中打““” ):
□ 1、门(急)诊病历口 2、入院记录口 3、体温单 口 4、 医嘱单 □5、化验单 ( 检验报告 ) □6、医学影像检查资料
□ 7、特殊检查(治疗)同意书口 8、手术同意书 口 9、手术 及麻醉记录
□ 10、病理报告口 11、护理记录 口 12、出院记录
申 请 人 签 名: 申请人身份证号: 年月日
科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署) 医务科:
所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名:
年 月日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证 明。
审批人签名:盖 章
年月 日
附:《医疗机构病历管理规定》 (XX版)部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者 查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务: (一)患者本人或者其委托代理人; (二)死亡患者法定继
承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员 负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请 人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一) 申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (二)申
请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份 证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委 托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当

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