1 / 5
文档名称:

打印病历委托书.doc

格式:doc   大小:26KB   页数:5页
下载后只包含 1 个 DOC 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

打印病历委托书.doc

上传人:guoxiachuanyue005 2021/8/22 文件大小:26 KB

下载得到文件列表

打印病历委托书.doc

文档介绍

文档介绍:: .
打印病历委托书
篇一:复印病历委托书
复印病历授权委托书
委托人(患者本人) : 性别 年龄
有效证件号码:住址:
受托人:性别 年龄 联系电话:
有效证件号码:住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托 人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印)年 月 日
受托人签名: (手印)年 月 日 篇二:复印病历授权委托书
授权委托书
XX医院:
本人
***
身份证号码 ******
)于 ****
** 月** 日— **** 年** 月** 日在你院住院,现因
****** 需复印病历及办理相关事宜,本人因
****** 无法到你院直接办理,特授权委托我的
***
姓名 *** 身份证号码 ******
)全权负责办
理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任
特此授权委托。
授权委托人:签名及盖章
****
年 ** 月 ** 日
篇三:医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、 证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的 病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由 我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年月日
病历复印申请书
榕江县中医院:
患者 ,于年 月日在你院 科住院治疗,住院号印内容
如下(申请复印的项目请在方框中打““” ):
□ 1、门(急)诊病历口 2、入院记录口 3、体温单 口 4、 医嘱单 □5、化验单 ( 检验报告 ) □6、医学影像检查资料
□ 7、特殊检查(治疗)同意书口 8、手术同意书 口 9、手术 及麻醉记录
□ 10、病理报告口 11、护理记录 口 12、出院记录
申 请 人 签 名: 申请人身份证号: 年月日
科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署) 医务科:
所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名:
年 月日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证 明。
审批人签名:盖 章
年月 日
附:《医疗机构病历管理规定》 (XX版)部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者 查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务: (一)患者本人或者其委托代理人; (二)死亡患者法定继
承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员 负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请 人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一) 申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (二)申
请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份 证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委 托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当

最近更新

教师聘用合同样本 6页

摩托车保险赔偿合同细则 6页

探索:合同转让中债务合同的法律保护问题 6页

工业厂房租赁合同续签合同模板 6页

车身设计指南――焊接工艺部分(ch) 18页

1万吨年固体磷酸一铵装置技术鉴定书 2页

房产开发融资居间服务3篇 52页

1957年春耕需用的几种小农具的产销情况分析 2页

12V240ZJ型柴油机水套加工工艺的确定 2页

100立升多层绝热低温容器的制造工艺 2页

建筑材料物流合作协议3篇 55页

鬼脸菩提种仁油提取工艺及GC-MS分析 3页

首钢水钢炼钢厂二准备车间LSG-A型滑动水口机构.. 3页

青藏冻结粉土与玻璃钢接触面本构模型研究 4页

语文版七年级语文上册《空城计》 24页

语文五年级上册作业本部分答案 29页

个人住房公积金贷款申报资料 14页

运营商在新时期的信息基础设施建设探讨 3页

载氰化物粉状活性炭微波再生影响因素研究 3页

路桥试验检测中存在缺点及解决方法研究 3页

超临界空冷机组启动疏放水处理方案探讨 3页

计算机财务管理 14页

试井裂缝评价方法在AS油田WY区块开发中的应用.. 3页

褐色酸奶中5-羟甲基糠醛测定方法探究 3页

蜗轮范成法加工的数控改造及应用 3页

药品生产车间晚间模式开发的讨论 3页

2025年度个人承包物业合同及智能家居系统安装.. 8页

2025年度XX小区分户计量供用热力合同服务协议.. 8页

自动化监测系统分析深基坑监测的可靠性 4页

聚乙烯超高压反应管管端螺纹的机械强度与载荷.. 3页