文档介绍：1
墨菲定律 海因里西法则 奶酪原理
前言
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概念、目标
影响护理安全因素
护理安全管理措施
护理安全隐患和防护
目 录/CONTENTS
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01.
概念、目标
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4
概念
护理安全管理（nursing safety management）：是运用技术、教育、
管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事
故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确
保病人生命安全。
护理安全是护理高质量的基础
是护理优质服务的关键
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护理安全的意义
1
2
3
4
5
6
护理安全关系到病人预后
护理安全关系到医疗事故
护理安全关系到自身利益
护理安全关系到社会安全
护理安全关系到护理质量
护理安全关系到医院信誉
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6
患者安全的国际形势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、英国等，%——%，其中导致死亡占3%——%，%——%导致永久伤残。
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患者安全——世界性重要议题
38%
38%
11%
13%
38%医生
38%护士
11%
13%
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8
患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标二：提高用药安全。
目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
目标六：建立临床实验室危急值报告制度。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
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9
我院2016年护理不良事件类别
01
05
04
02
03
管道滑脱
跌倒
院内压疮
错漏用药
烫伤
06
07
08
09
10
漏采标本
医嘱执行错误
药物外渗
自杀
其他：服务态度不好引发纠纷等
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10
案例分析
案例1：静脉留置针与输液管脱落，失血过多死亡
案例2：偏瘫患者使用热水袋致烫伤
案例3：剖腹产术后尿管未及时开放导致病人腹胀难忍
案例4：垫纸遗留在臀部致压疮
案例5：给昏迷患者插胃管误入气管且灌入牛奶致死
案例6：误将胃管与氧气管连接，致昏迷病人胃膨胀破裂
案例7：误酒精当蒸馏水放入呼吸机湿化器，致病人酒精中毒死亡
案例8：误将口服药物注入静脉通道致患者死亡
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