文档介绍：题干：男性，55岁。发热2天，伴头痛、咳嗽而到社区医院门诊就诊。
T39°C P90 次/分 R22 次/分 BP140/80mmHg
步入诊室，自动体位，神志清楚，急性病容。
完整病例：
李XX,男性，55岁。发热2天，伴头痛、咳嗽而到社区医院门诊就诊。患者2天前受凉淋雨后出现发热，T最高达39. 5°C,伴恶寒，无汗，骨节酸痛，头痛，鼻塞，咽痒，咳嗽，痰少色白。发病以来无呕吐腹泻，无胸痛，大小便正常，口稍干，喜热饮。既往有高血压病史。
体检：T39°C P90 次/分 R22 次/分 BP140/80mmHg
步入诊室，自动体位，神志清楚，急性病容。颈软，皮肤黏膜未见紫纟甘、黄染。咽喉稍红，扁桃腺无肿大。心率90次/分，律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛, 肝脾肋下未及，四肢肌力正常，病理征未引出。苔薄，质暗淡红，脉细弦。
辅助检查：血WBC 5. 4X109/L, N55%, C反应蛋白8
得分要点：
1•还需要询问哪些相关的病史？（10分）
①发热的诱因：受凉淋雨后，（1分）；②伴随症状和时间：T （）,有无恶寒、出汗情况（恶寒、无汗）（1分）；③有无骨节酸痛、头痛（有）（1分）；④有无咽痒痛（咽痒，不痛），有无鼻塞流涕（1分）；⑤有无咳嗽、咳痰、痰色（咳嗽，痰少色白），有无气喘、胸痛（无）（1分）；⑥有无呕吐腹泻（无）、胃纳大小便情况（正常）（1分）；⑦ 口干与否，喜冷饮热饮（口稍干，喜热饮）（1分）；⑧既往病史及控制情况（有高血压和糖尿病史，服药后控制）（1分）；⑨平时是否有慢性咳嗽、头痛、是否容易感冒（无）（1分）; ⑩你所在的同一地方是否有类似发病情况（无）（1分）
还需要作那些相关的体格检查（10分）
①一般情况：T39°C P90次/分 R16次/分 BP140/80mmHg （1分）②步入诊室，自动体位，神志清楚，急性病容（1分）；③颈软（1分）；④皮肤黏膜未见紫纟甘、黄染（1 分）⑤咽喉稍红，扁桃腺无肿大（1分）；⑥心率90次/分，律齐，未闻及杂音（1分）；⑦ 两肺呼吸音清（1分）；⑧腹平软，无压痛，肝脾肋下未及（2分）；⑨四肢肌力正常，病理征未引出（1分）；⑩苔薄，质暗红，脉细弦（1分）；
还需要作那些相关的实验室检查（5分）
血常规、c-反应蛋白、若发热持续不退，予胸片检查。
中医诊断与辨病辨证分析（10分）
中医诊断：感冒，风寒束表证（5分）
辨病辨证分析：（5分）
（1）受凉淋雨，感受风寒之邪；（2）卫阳被遏，腫理闭塞，故见发热2天，伴恶寒，无汗，骨节酸痛，头痛；（3）肺气不宣，故见鼻塞，咽痒，咳嗽，痰少色白。苔薄，（4）质暗红，脉细弦，为其佐证
西医诊断与诊断依据（5分）
西医诊断：上呼吸道感染（2分）
诊断依据：（3分）
（1）病史：老年男性，受凉淋雨后出现发热，伴恶寒，无汗，骨节酸痛，头痛，鼻塞，咽痒，咳嗽，痰少色白。
（2）体检：T39°C P90次/分 R16次/分 BP140/80mmHg,神志清楚，急性病容。颈软，咽喉稍红，扁桃腺无肿大。心率90次/分，律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢肌力正常，病理征未引出。
（3）实验室检查：血 WBC5. 4X109/L