文档介绍：: .
心脑血管疾病知信行调查问卷
尊敬的朋友，您好！
感谢您阅读这份调查问卷。 此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了 解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。 您的真实回答有助于我 们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法， 为各卫生单位能更好的普及健康知识， 针对不同群众制定合理的卫生保健体 制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所 涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。
请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成， 感谢您的参与和支持！
姓名： 联系电话：
1、性别： ①男 ②女
2、年龄：
① 18 岁以下 ② 18 —30 岁 ③ 31 — 45 岁
④46—60岁
⑤
60 岁以上
3、身高：
①
② — 米
③ —
米
④
4、体重：
①50 公斤以下
②50— 60公斤
③61— 70公斤
④
71 — 80 公斤
⑤80 公斤以上
5、教育程度： ①小学
②初/高中 ③大学
含专科） ④硕士及
以上
6、从事职业： ①以体力劳动为主 ②以脑力劳动为主 ③其他（学
生或退休人员）
7、工作时间： ①平均每周不超过 40 小时 ②平均每周 41— 50
小时
③ 平 均 每 周 51 —
60 小 时
④平均每周
60 小时以上
8、您进行锻炼或户外运动的频率：
①每天坚持运动一小时左右
②每
周运动一次 ③每月运动一次
④几乎不运动
9、若不经常运动，原因是：
10、您平常烹 饪或食用食物所用油量： ①多 ②一般
③很少
11、您平常烹 饪或食用食物所用盐量： ①多 ②一般
③很少
12、你是否经常吃以下食物： （ 可多选 ）
①肉类（瘦肉，禽类等） ②脂肪类（动物内脏，肥肉等）
③ 豆 制 品 ④ 鱼类 ⑤ 蛋 类
⑥ 蔬 菜 ⑦ 奶 类 ⑧甜 食
⑨水果
13、您的吸烟****惯是： （若选“从来不吸烟”请跳过 a、b 两题）
①从来不吸烟 ②过去吸， 现在已戒 ③ 一直在吸烟
a、 若一直有吸烟的****惯，您累计吸烟的年限为多少：
①1年内 ②1 — 5年 ③6—10年 ④10年以上
b、 您每天的吸烟量约为多少支：
①偶尔 ②5—10支/日 ③11 — 20支/日 ④20支/日
以上
14、在过去一年里，你喝酒的频率是：
①每日 ②每周 2 次以上 ③每月小于 5 次 ④一年小于 5 次 ⑤从不
15 、您觉得工作生活压力大吗： ①非常大 ②很大 ③较大
④不大
16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：
① 100/60mmHg ② 120/80mmHg ③ 140/95mmHg ④不
清楚
17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗： ①经常主动了解 ②偶尔看看 ③从来不关心
18、您的家人是否患有心脑血管疾病 （如冠心病， 中风，心律失常， 高血压， 高 血 脂 等 ）： ① 是 ② 否 ③不知道
19、您是否被医生判断过患有一下疾病： （入选“无”直接跳过 a、b 两题） ①冠心病 ②中风 ③心律失常 ④ 高血 压 ⑤ 高血 脂 ⑥糖 尿病 ⑦风 湿性 心脏 病
⑧其他 ⑨无
a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是： （如选“服
药”请回答 b 题）
状，认为无需就医
b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：
①按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊 ②遵医嘱服药，症状消
失就自行停药 ③从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药
④间断服药
20、 您每年是否会定期进行体检：
①有 ②没有 ③生病了才会去检查
21、 是否会经常测量血压：①经常 ②偶尔 ③从来不测
22、 如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：
①是 ②不是 ③不一定
感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况
1 、姓名
2、家庭住址 县 乡 村 门牌号
3、 出生日期 年
4、 籍贯
5、 职业：工人=01 农牧民=02 军人=03 行政干部 =04 科技=05 医护=06 教师 =07 金
商业、服务人员 =09 家庭妇女 =10 离、退休 =11 待业=12
学生=13 其它（请说明） =14 □□
6、 文化水平：文盲 =1 小学=2 初中=3 高中