文档介绍：种植牙手术协议书
【篇一：牙种植手术知情同意书】
牙种植手术知情同意书
病历号 ________
病人姓名 _________ 性别____ 年龄____ 联系电话 __________
住址 ______________________________________________________
本次就医经诊断为。根据双方协商决定采用种植义
齿修复。经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方
将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用
的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。术前
医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对
术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，
并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：
1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植
外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、
挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复
费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方
式价格所有变动，术中有可能需要植骨粉、胶原膜等，并支付相应
增加的费用。
2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用
差
价。种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活
动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答患
者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需
同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改
变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情
况改变或中止手术。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，
需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术
后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。也可能极少数出
现神经损伤、术后麻木等。术后如出现上述情况应及时就诊，治疗
并发症所需费用本院一律不承担。
6、医生已告知我并知晓目前国际公认的种植牙成功率达 85% ，十
年成功率在 85% 以上，但对个人而言无法保证每例种植体永远稳定，
我理解少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落、折断的情况
发生。
7、同意我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术
交流。
经治医师签字 __________ 具同意书人签字 ___________
手术医师签字 __________ 与病人的关系 _____________
年月日
【篇二：种植手术知情同意书】
种植手术知情同意书
患者姓名： __________ 性别： ____ 年龄： _____ 住址：
____________________________ 电话： ________________ 疾病
介绍和治疗建议：
临床诊断 ____________________________ ，需要在 ___________
麻醉下进行 ____________________ 治疗。治疗项目：
①种植修复治