江门基本医疗保险门诊定点机构登记变更表.doc

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江门市基本医疗保险门诊定点机构登记（变更）表
姓名
联系电话
身份证件
号码
居住住址
人员类别
基本医疗保险一档［］ 基本医疗保险二档［］
本人现登记［］或变更［］
1. 医院
2. 医院
作为自己的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构。
申请人（代办人）签名： 年 月 日
经办机构意见：
同意办理
（经办机构盖章）
经办人： 复核人： 年 月 日
填表说明
一、 办理登记手续时须持身份证件、社保卡原件；
二、 参保人可选择的门诊定点机构由江门市人力资源和社会保障局统一公 布，详见《江门市门诊定点机构名单》，基本医疗保险一档参保人只能选择公布 名单中的当地基本医疗保险一档门诊定点机构；
三、 参保人门诊定点机构选定后，社保年度内不得交更。下一社保年度需交 更的，须在本年10至1
2月办理交更乎续。耒选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不 能專受普通门诊医疗费用统筹待遇。江门市基本医疗保险社保年度为每年的1 月 1 F1 至 12 月 31 FI ；
四、本表一式二份，由参保人、经办机构或所在地的镇（街）社会事务综合 服务中心各存一份。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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