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医院
病程记录书写规范与范例
为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书 写基本规范》（ 2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制 定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。
监控项目：首次病程记录， 日常病程记录 （包括上级医师查房） 术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后 病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话， 输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主 管医师书写或审查签名。
一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果 及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。
二、病程记录书写规范与范例
（一）日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可以由实****医务人员或试用期医务人员 书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录 时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重
患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天
记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录 书写规范与范例
1. 首次病程记录
【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。
【解读】
1. 单列标题 -- 首次病程记录。
2. 记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别 诊断） 、病情评估、诊疗计划等。
3. 病例特点应高度概括， 重点突出，避免复制病史、 体征（重 点记录阳性症状和体征， 以及与诊断、 鉴别诊断有关的阴性症状和体 征）。
4. 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。
5. 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出 患者住院期间需要进行的检查项目， 名称和大约实施日期。 在治疗方 面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量 及用法）。
【范例】 1
2013-03-12:09:20:20 首次病程记录
患者唐XX，男，68岁，已婚，汉族，***市人。因突发胸骨后
疼痛 3 小时于 09:00 急诊入院。
一、 病例特点
1. 老年（68 岁）男性。
2. 发病急，病程短（ 3 小时）。
3. 主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化***甘油片未 见效。
原有高血压病史，平时血压波动在 180〜200/95〜105mmH。
4. 体检： ， P 100 次/分， R 18次/分， BP 108/80mmH，g 精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100次/分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
5. ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
二、初步诊断及诊断依据
急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2级。诊断依据（ 1）老年、 男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素； （2）用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化***甘油片未见效； （3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。
高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史，
平时血压波动在180〜200/95〜105mmH;（2）入院BP 108/80mmHg （3）已患急性心肌梗塞。
三、鉴别诊断
心绞痛： 支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛疼痛一般不超过 15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 S— T段暂时 性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞； （3）心绞痛心肌酶 谱正常，本例可急查心肌酶谱。
主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压 及脉搏可有明显差别， 少数有主动脉瓣关闭不全， 可有下肢暂时性瘫