病例书写基本规范.ppt

文档介绍：病历书写规范 1病历的概念?医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。?分为门(急)诊病历(含急诊观察病历) 和住院病历 2病历书写的概念?医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。 3基本要求 4 ?病历书写应当:客观真实准确及时完整 5 ?住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。 6 ?病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7 ?病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确, 语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8 ?根据有关规定,病历应当按照规定内容书写,并由相应的医务人员签名。实****医务人员和试用期医务人员,以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“日常病程记录”,且需上级医师审阅、修改并签名。 9 ?上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时,如系错字、错句,用双横线划在错字、错句上; 如系添加,在保持原记录清晰、可辨认的前提下,在空白处书写;最后注明修改时间、修改处数并签名 10