文档介绍：病史书写基本规范一、病史书写的基本要求: (一) 病历记录应当使用蓝墨水、碳素墨水。力求通顺、完整、简练、准确, 字迹清楚、整洁, 不得涂改、擦拭和粘贴, 确需更改时可用笔在错误处划双线。记录医师应签全名。(二) 病历一律用中文和医学术语写, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及药名等可以使用外文。疾病和手术名称应按照国际疾病和手术分类编码书写。二、住院病史书写要求: 住院病史书写的基本要求参照《上海市医院病案撰写规则》及卫生部 2002 年 8 月发布的《病历书写规范》。中医科病史按照国家中医药管理局医政司于 2002 年 9 月制定的《中西医结合书写规范》要求书写。(一) 完整住院病史(大病史): 1. 由实****医务人员或试用期医务人员( 或进修医师) 撰写, 应在 24 小时完成。 2. 完整病史应包括: 主诉、现病史、系统回顾、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。 3. 完整病史需由上级医师在 48 小时内修改、签名并签署修改日期。(二) 住院志: 1. 住院志应由经治医师撰写( 节假日可由值班医师撰写), 于 24 小时内完成。 2. 住院志完成后必须有医师签名及病史书写日期。 3. 同种疾病再次或多次入院者,应书写再次入院记录。患者入院不足 24 小时出院的, 可以书写 24 小时内入出院病历, 入院不足 24 小时死亡的, 可以书写 24 小时内入院死亡记录。 4. 主治医师必须在 48 小时内进行修改、签名及签署诊断意见及日期。入院后在诊疗过程中, 如诊断有更正或补充必须及时完成。(三) 病程录: 病程记录必须反映病人入院后病情演变、检查所见、鉴别诊断、上级医师对疾病的分析及诊治意见。凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。 1. 首次病程录: 由经治医师或值班医师书写,应答在患者入院 8 小时内完成。内容应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 2. 三级查房记录: 1) 新病人入院后, 48 小时内必须有主治医师第一次查房内容,一周内必须有副主任以上医师查房内容,并注明 XX 主治(主任)医师查房。第一次主治( 主任) 医师查房记录必须按标准格式书写, 按市卫生局 97( 29) 号文件规定要求, 由住院医师完成, 主治( 主任) 医师必须及时修改并签字。 2) 副主任医师可以代替主治医师查房,但在同一份病史中只能以一种身份出现,不能既是副主任医师又是主治医师。下级医师替代上一级医师查房, 应事先向医务科申报,经同意后方能执行。 3) 新病人入院后三天内必须每天有病程记录,如三天内有主治、主任医师查房记录的,必须有当天的病情记录。 4) 病情稳定的住院病例至少三天记一次病程录,但病情有变化时必须随时记录,每周必须反映主治医师查房意见。 5) 疑难病例(诊断不明或治疗效果不好的病例)每周必须有主任查房意见,住院满两周要有疑难病例讨论记录。 6) 危重病人应随时记病程录。病危通知书发出后连续三天必须有副主任以上医师查房记录。以后如病危未撤销须每天有病程录,每周保持一次主任查房,直到病危撤销。 7) 出院记录应在当日完成,由经治医师按表格要求逐项填写。一般病例出院,病程录必须反应主治医师意见。危重、疑难病例出院或转院前夕的病程录必须反映副主任以上医师意见。(四) 手术病例记录: 1. 术前小结与讨论:择期