临床技能考核表.docx

文档介绍：徐州医科大学硕士研究生
病 历 书 写 考 核 评 分 表
姓名 年级 专业 学位类型 导师
评 分 标 准
满分
得分
备注
病历书写是否符合病历书写规范
3
一般项目齐全、准确
3
病
主诉符合要求
3
起病日期及方式，可能病因或诱因
3
现
主要症状的系统描述完整
6
史
病
病情的发展及演变、记录详实
6
治疗经过及效果，记录清楚
3
史
有与鉴别诊断相关的现病史
3
能反映发病后的一般状况
2
既往史
男 2
女 1
个人史
1
1
月经史
1
体
婚姻生育史
1
1
家族史
1
1
格
体
格
检
查
内
外
一般检查 (全身状况、皮肤、淋巴结 )
3
2
检
头部检查 (头颅、眼、耳、鼻、口腔 )
3
2
颈部 (一般检查、气管、颈部血管、甲状腺
)
3
2
查
胸部 (乳房、胸壁、胸廓、肺、胸膜、心脏
)
6
5
腹部 (视、触、叩、听 )
5
4
脊柱及四肢
3
3
神经系统 (至少各有两个生理、病理反射及脑膜刺激征 )
3
3
专科情况
内
外 5
辅助检查
3
3
病历摘要
6
3
诊
主要诊断
4
4
次要诊断
2
2
断
排序 (诊断规范 )
1
1
签名规范
1
1
医嘱
10
病例分析
10
总
分
（ 100 分）
评委签名：
年
月
日