珠海用人单位职业卫生现状问卷调查表.doc

文档介绍：1
珠海市用人单位职业卫生现状问卷调查表
单位名称（盖章）： ；填写人姓名： ；联系方式：
调查项目
用人单位填写内容
填写说明
企
业
基
本
情
况
单位名称
单位地址
请填写单位实际所在地地址。
成立时间
注册类型
□国有企业
□集体企业
□股份合作企业
□联营企业
□有限责任公司
□股份有限公司
□私营企业
□其他内资企业
□港、澳、台商投资企业
□外商投资企业
□其他： 。
若选择其他，请填写工商营业执照上标明的注册类型。
主要业务及产品
2012年度总产值（万元）
2012年度营业收入（万元）
主要原料
主要辅料
主要中间产品
主要工序
职业病危害因素种类及其存在的作业场所名称
□粉尘，粉尘类别： ，
存在场所名称： 。
□化学毒物，名称： ，
存在场所名称： 。
□高温 存在场所名称： 。
□噪声 存在场所名称： 。
□振动 存在场所名称： 。
□电离辐射：□α射线 □β射线 □X射线 □γ射线 □中子射线
存在场所名称: 。
□非电离辐射：□紫外线、□红外线、□激光 □射频辐射
存在场所名称： 。
□生物因素 存在场所名称： 。
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若本单位存在或产生以下职业病危害，请特别标注：
□石棉
□联苯***
□苯
□***甲醚
□***
□***乙烯
□焦炉烟气
□铬酸盐
请如实填写单位作业场所可能产生或存在的主要职业病危害因素种类及其存在的具体位置。
从业