文档介绍：of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
HIV/AIDS个案流行病学调查表
报表编号:
基本信息:
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*:□男 □女
出生日期: 年 月 日 (如出生日期不详，实足年龄*: ，年龄单位: 岁 月 天)
工作单位: 联系电话:
病人属于*: 本县区 本地市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填)*: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业*:
幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员
工人 民工 农民 牧民 渔(船) 民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 (请注明) 不详
疾病名称*: 艾滋病 HIV
发病日期*: 年 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期*: 年 月 日
死亡日期: 年 月 日
扩展基本信息：
婚姻: 未婚 已婚 同居 离异或丧偶 不详
民族 ___________族
文