文档介绍：使用 III类射线装置(医疗类)填表说明: 注:红色为注释,打印时请删除核技术应用项目环境影响登记表项目名称使用 III 类射线装置填表人*** 联系电话 123456 项目联系人** ( 了解本单位辐射安全管理情况的人员) 联系电话 123456 填报单位全名称北京**( 与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致) 填报单位公章( 与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致) 200 9年**月**日表一式 5 份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 2. 凡生产、销售、使用 III 类射线装置,销售、使用 V 类放射源的核技术应用项目,均填报本表。一、项目概况单位名称北京****** 通讯地址海淀区**路**号法人代表*** 电话 123456 邮编 100000 联系人及电话*** , 123456 项目名称使用 III 类射线装置建设地点海淀区**路**号( 项目所在地地点) 建设性质新项目用途医学诊断项目依据无核技术项目投资(万元) **( 包括本项目设备费用、防护费用、建设费用、其它配套费用等) 核技术项目环保投资(万元) **( 包括防护费用等) 应用类型放射源射线装置其它无 III 类, *台( 注明数量)无二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况) 我单位位于海淀区**路** 号,东侧是** ,南侧是** ,西侧是** ,北侧是**。我单位门诊楼位于单位内西北角,放射科位于门诊楼一层东南角,东侧是** ,南侧是**, 西侧是** ,北侧是** ;楼上是** ,楼下是**。详见附图。(文字部分分层次描述,须包括单位所在地周边情况、放射工作场所周边情况; 图包括:地理位置图(含单位周边关系) 、单位平面布局图、工作场所图(含场所周边关系)) 三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq) 物理、化学性状用途贮存方式贮存地点无注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s) 。四、射线装置名称型号管电压(kV) 输出电流(mA) 用途备注**, **( 分别填写名称, 型号;1行填写 1 台装置) 110 500 医学诊断(当场所多于 1 处时, 请注明使用场所名称) **, ** 100 3 医学诊断五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向无注: 1. 常规废弃物排放浓度,对于液态单位为 mg/l ,固体为 mg/kg ,气态为 mg/m 3, 年排放总量用 kg 。 2. 含有放射性的废弃物要注明, 其排放浓度用比活度(Bq/l, 或 Bq