文档介绍：急性心肌梗死诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会　中华心血管病杂志编辑委员会　中国循环杂志编辑委员会
近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC／AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。
    本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。
    为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC／AHA指南的方式表达如下：
    Ⅰ类：指那些己证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
    Ⅱ类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。
    Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效。
    Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效。
    Ⅲ类：指那些己证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
    诊断与危险评估
    一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
    （一）目标
　急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“V7～V9、V3R～V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。
    （二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查
    询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和 AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1
图1  缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序
1．缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
    2．迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91％，敏感性为46％。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
    （1）对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌住治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张）。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
    （2）对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查（同上）。
    （3）对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。
    （三）AMI的诊断
    1．AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：
    （1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；
    （3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
    部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值（图2）。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。
图2 缺血性胸痛患者可能的临床转归
2．血清心肌标志物的测定：AMI诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间见表1。
表1　AMI的血清心肌标志物及其检测时间
肌红蛋白
CtnI
CtnT
CK
CK-MB
AST＊
出现时间（h）
1～2
2～4
2～4
6
3～4