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文档介绍

文档介绍:疫情防控调查表
姓名: 性别:□男 □女
居民身份证号码: 联系电话:
现居住详细地址:
最近14日居住地及旅行地区:
1. 本人14日内是否被诊断为新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者:□是 □否
2. 本人14日内是否发热(体温≥℃):□是 □否
3. 本人14日内是否曾有干咳、乏力、气促及呼吸道症状:□是
□否
4. 本人家庭成员14日内是否有被诊断为新冠肺炎或者、疑似患者或被确认为密切接触者:□是 □否
5. 本人14日内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史:□是 □否
6. 本人所住小区14日内是否曾报告由新冠肺炎病例:□是 □否
7. 本人14日内是否到过高中风险地区(以国家公布为准)、境外旅游居住(若是,请填写国家或地区):□是 □否
:□是 □否
本人承诺以上调查情况属实。如有不实,本人愿意承担由此产生的一切后果,并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。

承诺人(手写签名):
2020年12月20日

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