文档介绍：实用标准
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实用标准
附件一
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实用标准
（区县号）-（街镇号）-
1.
2.
3.
首次评估复检评估持续评估
第
次
年
月
日
年
月
日
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县/街镇：
评估表编号：
评估类别：
评估次数：
上次评估日期：
本次评估日期：
评估员姓名：
摘录
《服务申请表资料》
、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲 □小学 □初中
□高中 □大专 □本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
居住地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区（县）街（镇）路居（村）委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
、目前生活状况
经济状况
□退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构
住房性质
□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房
帮助照料
•您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： □是 □否
•如是，谁帮助照料：
□子女 □配偶 □亲友 □其他：
就医方式
□家庭病房 □社区医院
□外出就诊****惯就诊的医院：
目录
页
评估表参数项目
一、生活自理能力（主要参数）
1
二、认知能力（主要参数）
3
三、情绪行为（主要参数）
4
四、视觉能力（主要参数）
5
五、社会生活环境（背景参数）
6
六、重大疾病（背景参数）
7
评估报告
一、评估总分计算
8
二、评估员总结
9
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议
11
四、现有服务情况（持续评估时填写）
12
五、确认评估报告
13
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实用标准
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
评估事项一、
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
(1)
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成。
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常 0分
中度依赖 3分
重度依赖 5分
⑵
个人卫生
修饰、洗澡等。
独立完成。
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分
轻度依赖 1分
中度依赖 3分
重度依赖 7分
⑶ 穿衣
穿上衣、穿卜衣等。
独立完成。
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常 0分
中度依赖 3分
重度依赖 5分
⑷ 如厕及排泄
如厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分
轻度依赖 1分
中度依赖 5分
重度依赖 10分
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
、、、程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
⑸
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立元成。
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。
卧床不起，移动完全需要帮助。
正常 0分
轻度依赖 1分
中度依赖 5分
重度依赖 10分
判断评分参考值：
参数项目一 - 评估结论：
0 - 3分生活自理能力正常
4 - 9分生活自理能力轻度依赖
10 - 18分生活自理能力中度依赖
19分或以上生活自理能力重度依赖