文档介绍：GN_yanglin@ 骨骼肌肉评估记录(试行) 一、评估内容(模版) 主观评定主要问题,目标,计划加重因素缓解因素 24小时模式: 现病史既往史社会因素特殊问题客观检查视诊关节活动(含单次及重复及必要时选择的检查) 神经肌肉检查(含肌力、张力、感觉、反射、长度、运动协调性等) 触诊特殊检查(为了鉴别或确认重要信息) GN_yanglin@ 二、书写要求 1. Body Chart (人体图的书写规范) 人体图的书写目的在于全貌的了解此阶段(episode)患者的症状。对于症状的描写,需要具备以下5个要素:部位(可在人体图上标记,必要时文字注明)、性质、程度、深浅、间歇/持续(持续是指24小时不间断)。 2. 加重和缓解因素目的:通过对影响因素的分析,了解这些因素(主要为物理因素Mechanical factors)对症状和功能的影响。并鉴别是否同时受到化学因素(chemical factors) 的影响。此部分主要包括坐(sitting)、弓腰坐(slouched sitting)、伸直坐(erect sitting)、站立(standing)、伸直站立(erect standing)、弓腰站(slouched standing)、站起(Rising)、行走(walking)、弯腰(bending)、上楼(go upstairs)、下楼(go downstairs)、下蹲(squating)、关节运动(joint movement)等。如为四肢关节,则主要包括相应的运动。如上肢应包括:屈、伸、外展、内收、推、投掷等;下肢应包括:屈、伸、外展、内收、上楼、下楼、下蹲、站起(Rising)、跑、跳等。书写的要素包括:某一运动或体位×多长时间×加重或缓解到什么程度。 (24 hour pattern) 目的:了解时间周期对于症状和功能的影响。在时间周期中,可因为不同时 GN_yanglin@ 间的运动状况、身体状态、环境变化等不同而作用于机体。书写要求:症状1:早上→晚上→夜间 4. 现病史与既往史目的:了解疾病发生的过程已经在此过程中,某些因素对疾病转归变化的影响。通常需要了解以下的信息: 疼痛最初发生的时间、原因、部位;既往发作的次数(0、1-5、6-10、> 10);本次发作的时间、原因、部位。既往的治疗即结果。现在并存的疾病和治疗情况。曾经的基本、损伤和治疗情况。 :在于筛查患者的健康情况。经常问及的问题包括: 基本健康状况(General health):好、一般、差; 大小便功能:正常、异常; 步态:正常、异常; 是否有影像学资料,结果近期手术、损伤夜间疼痛(night pain) 原因不明体重骤减(unexplained weight loss) GN_yanglin@ 6. 视诊姿势(posture):坐姿(good,fair,poor)、站姿、脊柱曲度、侧方移位lateral shift 姿势矫正:好转/加重/没有作用(better,worse,no effect) 其他神经损伤:运动缺失(Motor Deficit)、感觉缺失(Sensory Deficit)、反射(Reflexes)、脑膜刺激征(dural signs) 7. 关节活动(ROM)or Movement Loss。包括标准运动和