文档介绍：护理查房
病情介绍
2床王金泉男 56岁
2012—06—24 因“突发昏迷1小时伴呕吐”门诊以“蛛网膜下腔出血”收入脑外。
入院查体:
T 37 P 96 R 20 BP 168/103
患者神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射存在,吐词不清。颈项3指,左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅱ级,右上肢肌力Ⅳ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力稍高。双肺呼吸音清。心音有力,律齐。
患者于06—24 17:50突然神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,,即予速尿40mg静脉推注并行导尿术,,对光反射迟钝,立即行CT检查,提示:蛛网膜下腔出血并破入脑室。立即在全麻下行双侧脑室钻孔伴脑室引流术+气管切开术。于06—25 18:50 行CTA检查提示前交通动脉瘤,立即转入我科。平卧气垫床,呼吸机辅助呼吸,持续胃肠减压。
治疗措施
脱水——甘露醇
抗炎——头孢地嗪
化痰——沐舒坦
止血——巴曲亭
抗血管痉挛——尼膜同
醒脑——醒脑静
护胃——泮托拉唑
呼吸机辅助呼吸
雾化吸入
肠内高营养
护理问题及护理措施:
A 头痛——与血液刺激或颅内压增高有关
(1) 正确评估头痛部位,性质及程度,并对症处理。
(2)卧床休息,头部制动。
(3) 使用脱水剂,降低颅内压,缓解头痛。
B 体温过高——与病变累及体温调节中枢或继发感染有关
(1)密切观察体温变化,给予冰敷,调节室温18—20℃,减少盖被。
(2)经静脉补充足够的液体。并遵医嘱给予抗生素及降温药物。
(3)及时更换汗湿衣物,保持皮肤清洁。
C 清理呼吸道无效——与使用呼吸机有关
(1)及时吸痰,保持气道通畅。合理使用气道湿化。
(2)抬高床头,防止呼吸机相关性肺炎。
D 有感染的危险——与手术创伤和放置各类导管有关
(1)妥善固定各导管,保持引流通畅,防止导管扭曲、打折、滑脱。
(2)更换敷料及引流管时应严格无菌操作。
(3)监测引流的量、性状,搬动病人时应夹闭引流管。
E 潜在并发症——有皮肤完整性受损的危险
(1)每1——2小时翻身一次,避免局部组织持续受压。
(2)做好各项基础护理,保持床单位的干净整齐。
潜在并发症——再出血
(1)绝对卧床休息4—6周,抬高床头15—30°,利于颅内静脉回流,降低颅内压。遵医嘱给予降压药,适当镇静止痛。保持大便通畅,避免用力及情绪激动,剧烈咳嗽。
(2)密切观察病情变化,如患者再次出现剧烈头痛,频繁呕吐,昏迷,脑膜刺激征等均提示有再次出血的可能。应及早发现,及早处理。
蛛网膜下腔出血
疾病描述
蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH.
脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血,流入蛛网膜下腔称继发性SAH。
SAH占急性脑卒中10%,占出血性脑卒中20%。