文档介绍：自发性脑出血( ICH )治疗指南昆明医学院第一附属医院微创神经外科赵克 2011-11-06 ? ICH 是导致人类致死致残的重要原因,然而,迄今为止神经内外科的治疗效果并不令人满意?美国心脏协会/美国中风协会( AHA/ASA ) 对 2007 年初版《***自发性脑出血诊疗指南》进行重大更新,制定了 2010 年新版《自发性脑出血诊疗指南》四个部分?(一) ICH 急诊诊断、评估和病因分析?(二)神经内、外科治疗中的相关问题?(三) ICH 预后及再出血相关因素分析?(四)再出血的预防和康复证据来源分类和推荐力度?推荐分类?Ⅰ级推荐:益处>>>风险,应该进行或实施?Ⅱa级推荐:益处>>风险,建议进行或实施?Ⅱb级推荐:益处≥风险,可以考虑进行或实施?Ⅲ级推荐:风险≥益处,不应该进行或实施?证据来源分类?A级证据:多中心随机对照临床研究或荟萃分析?B级证据:单一随机或非随机临床研究?C级证据:专家的共识、个案报道或常规治疗(一) ICH 急诊诊断、评估和病因分析?1. ICH 急诊诊治应与院前急救衔接? ICH 发病后会迅速出现早期脑损害,临床表现主要为意识水平降低。从院前急救到医院急诊有 20% 以上患者 GCS 评分降低 2分以上;在院前出现神经功能恶化的患者中, GCS 评分平均下降 6分,死亡率高达 75% 。而且,在到达医院后 1H 内, 15% 患者 GCS 评分下降≥2分?为此,新指南建议院前急救除确保患者呼吸道通畅、给予心血管支持外,应当迅速将其运送到最近的医院抢救,提前与该院急诊联系以便事先做好应诊准备,并将患者发病时症状、持续时间、既往史、治疗史、用药史等资料交付急诊医生,以便迅速作出诊断并给予妥善处理??在证实其他病因之前,对突然出现的局灶神经症状、伴有呕吐、收缩压>220mmHg 、剧烈头痛或意识障碍进行性加重者,应当首先考虑 ICH 的可能?上述表现不具有特异性,应行影像学检查方面, CT 依然是诊断急性 ICH 的金标准。复查 CT 时血肿增大、强化 CT 可见造影剂自血肿周围外渗均提示存在活动性出血,与不良预后有关( II类证据) ?对疑为动静脉畸形、肿瘤、烟雾病或颅内静脉血栓等引起 ICH 者,可以根据情况行 MRI 、 MRA 、 MRV 、 CTA 、 CTV 等检查以明确诊断( II类证据)。 MRI (梯度回波和 T2 磁敏感加强)诊断急性 ICH 价值与 CT 相似( I类证据),对出血前病变的诊断优于 CT ,但远不如 CT 快捷简便(二)神经内、外科治疗中的相关问题?1. ICU 监护与神经功能评估?新指南建议将 ICH 患者安置在重症监护病房,由专业神经科医护人员进行监测和治疗( II类证据) ?除生命体征、心电图、血氧饱和度常规监测外, 还应当持续动脉监测血压变化,并根据国际中风神经功能量表、 GCS 和 GOS 评估患者神经功能状况, 以便根据病情变化及时调整治疗方案??凝血功能异常可以导致 ICH ,口服抗凝剂( OAC )、继发性或先天性凝血因子缺乏、血小板数量和功能异常者更易发生。 OAC 所致 ICH 约占 12% ~ 14% ,增加华法林用量罹患此症比率更高。因此,在治疗中应及时纠正凝血功能异常?新指南建议对于凝血因子缺乏和血小板减少者,应当选用合适的凝血因子或血小板进行替代治疗(Ⅰ级推荐, III 类证据) ?正在接受抗凝剂治疗者发生致命性脑出血,应当停用华法林,推荐用维生素 K依赖性因子纠正国际标准化比率( INR )到正常范围,同时静脉注射维生素K( III 类证据) ?以前多推荐静脉输入维生素 K和新鲜冰冻血浆( FFP ),近来认为输入浓缩凝血酶原复合物( PCC )和重组 VIIa 因子( rFVIIa )也同样有效。因 PCC 中含有 II、 VII 、 IX和X因子,疗效与 FFP 相当,输液时间短且副作用少,故指南建议 PCC 可以替代 FFP ( II类证据) ?重组 VIIa 因子可迅速纠正 OACs 相关的 ICH 患者 INR 水平,早期应用可限制血肿的增大,缺点是不能恢复凝血酶的产生和有招致血栓形成的风险, 故不适合所有的人群使用( I类证据)也不推荐 OAC 相关 ICH 患者单独使用( III 类证据) ?服用抗血小板制剂或血小板功能低下与 ICH 血肿体积增大及及预后的关系目前尚无定论,对于此类患者补充血小板治疗的效果及安全性有待研究( II类证据)